手机游戏帐号服务申请表.doc

手機遊戲帳號服務申請表 申請日期: 年 月 日 因個人資料安全保護，故申請人必須附上本人之資料，並配合官方填寫完整申請表格進行申請，同時願意聲明該帳號為申請人本人所持有，若有違反或冒用之情事、糾紛，申請人願負所有法律責任。 (請勾選) □同意 簽名：　　　　　　　　　　 □不同意者，不需填寫此單。 申請者必須符合其中一項，否則無法申請： 有任意儲值紀錄筆數可提供，儲值帳號使用者需為申請人。 遊戲註冊時有填寫註冊信箱者(部分遊戲) ※若未符合其中一項，則無法提供申請，請勿填單。 身分證明文件正面影本 貼黏處 ◎配合內政部規定，96年1月1日起必須附上新式身分證。 ◎申請之玩家未滿20歲，需附上申請人及法定代理人的新式身分證正反面。 ◎請勿偽造、塗改並擅自手寫有效證件以免牴觸法律 身分證明文件反面影本 貼黏處 ◎配合內政部規定，96年1月1日起必須附上新式身分證。 ◎申請之玩家未滿20歲，需附上申請人及法定代理人的新式身分證正反面。 ◎請勿偽造、塗改並擅自手寫有效證件以免牴觸法律 法定代理人身分證正面影本 貼黏處 ◎申請之玩家未滿20歲，需附上申請人及法定代理人的新式身分證正反面。 ◎請勿偽造、塗改並擅自手寫有效證件以免牴觸法律 法定代理人身分證反面影本 貼黏處 ◎申請之玩家未滿20歲，需附上申請人及法定代理人的新式身分證正反面。 ◎請勿偽造、塗改並擅自手寫有效證件以免牴觸法律 遊戲名稱 伺服器 登入遊戲帳號 遊戲暱稱 申請項目 帳號管理 □帳號查詢 □密碼重置 □其他　　　　　　　　　　　　　 申請人資料 申請人姓名 申請人親簽處 蓋章處 連絡電話 申請人身分證字號 通訊地址 □□□□□ 註冊電子信箱 ※未滿20歲者，務必請法定代理人（或監護人）同意簽署以茲証明 法定代理人資料 法定代理人姓名 代理人親簽處 蓋章處 連絡電話 法定代理人身分證字號 通訊地址 □□□□□ ※注意事項※ 為確保帳號安全，若提供資料不完整，將無法協助做任何資料查詢及異動。 密碼重置完畢後，將發送到原帳號註冊的信箱中，請申請人特別留意。 申請人所提供之資料並無不實情事，亦無侵害他人權益或偽造、變造他人資料，若有不實願負 一切民、刑事責任。 ※附件 購買產品之相關證明文件 ◎以玆證明購買產品之日期在7日內方可申請取消交易 注意事項： 1.MY CARD實體卡儲值，請附上儲值卡號與購買憑證2.MY CARD小額付費，請自行與電信業者申請對應的消費憑證 2.線上信用卡、電子錢包儲值，請提供此交易完成之證明文件 ※如：交易成功的MAIL、電子錢包此交易訊息，以玆證明購買之資料，請列印下來附件傳真 香港商智傲有限公司台灣分公司 台北市南港區南港路2段99之4號2樓 Fax: (02)2651-2819