手足口病个案调查表.doc

手足口病个案调查表 编号： 调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1、发病日期 年 月 日 2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，出院诊断 ， 病程 天。 4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无） 三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“√” 1、发热（有， ℃/ 无）； 2、皮疹（有，主要部位： / 无） 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □ 4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________ 消化系统：恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________ 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □ （二）体征 1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □； 克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □ 2、腱反射：正常 □ 亢进 □ 减弱 □； 肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □ （三）辅助检查 1、血象：有，无。有则：WBC（ ×109/L），N（ %），L（ %） 2、脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个）， 蛋白（ ）糖含量（ ） 3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症 合并症：有 □ ， 无 □； 并发症：有 □ ， 无 □ 四、流行病学资料 （一）患者接触史（填写病例发病前7天内与手足口病、病毒脑、病毒心肌炎病人的接触史）： 无 □；有 □：填写下表 患者接触史 病例 姓名 性别 年龄 与病例 关系 发病时间 临床诊断 接触时间（起止） 住院是否 备注 备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病毒脑、病毒心肌炎、肺水肿等。 （二）患者接触者发病情况（发病前7天及发病以来的密切接触者） 患者的密切接触者的情况 密接 姓名 性别 年龄 与患者关系 发病 是否 发病 时间 接触时间（起止） 住院是否 临床诊断 备注：1、与患者关系填写：家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。 （三）发病前7天内是否有外出史（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （四）发病前7天内家中是否有外地访客（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （五）发