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换证申请 廊坊市食品药品监督管理局： 本企业《药品经营许可证》已到换证日期，现申请换发《药品经营许可证》。具体情况如下： 企业名称：廊坊市安次区***大药房 注册地址：廊坊市安次区**镇**村 法定代表人：*** 企业负责人：*** 质量负责人：***（技术职称） 处方审核员：***（技术职称） 经营范围；处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）。 联系人：*** 邮编：xxxx 联系电话：****** 申请人：(手签) 申请日期： 201X年 X 月 X 日 注：请用A4纸打印以下材料，并统一用宋体书写。申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 换证材料目录 序号 换证材料 页号 备注 1 换证申请 2 《药品经营许可证》、GSP认证证书、《营业执照》复印件 3 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书、聘书 4 换证企业的房屋产权和使用权证明； 5 包含企业名称、经营地址、仓库地址的经营场所、仓库的地理位置图和平面布局图 6 企业质量管理文件及主要设施、设备目录 7 换发药品经营许可证申请审查表 8 其他（材料真实性保证声明、委托书等） 法定代表人个人简历 姓名 张XX 性别 男/女 出生年月 19XX.XX 民族 汉 拟任职务 经理 学历 本/专科 技术职称 （药学相关资质） 专业 XX 身份证号 13X0XX19XXXXXXXXX 联系电话 13XXXXXXXXX 工作简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今 中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位 学生 员工 法定代表人 注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除） 企业负责人个人简历 姓名 李XX 性别 男/女 出生年月 19XX.X.X 民族 汉 拟任职务 企业负责人 学历 本科 技术职称 （药学相关资质） 专业 XX学 身份证号 13XXXX19XXXXXXXXX 联系电话 18XXXXXXXXX 工作简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今 中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位 学生 员工 企业负责人 注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除） 质量负责人个人简历 姓名 王XX 性别 男/女 出生年月 19XX.X.X 民族 汉 拟任职务 企业负责人 学历 本科 技术职称 （药学相关资质） 专业 XX学 身份证号 13XXXX19XXXXXXXXX 联系电话 18XXXXXXXXX 工作简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今 中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位 学生 员工 企业负责人 注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除） 聘 书 廊坊市xx区xx药店（房）拟聘请xxx同志为药店xxxxxx(岗位)，主要负责店内xx工作。（专业技术人员岗位依据相关规定包括质量负责人，质量管理人员，处方审核人员，养护验收人员，采购人员及中药饮片的相关管理人员） 法定代表人： 年 月 日 注：聘书所聘用的药学技术人员应有相关资质（相关专业毕业或药师资格证书等，有中药饮片的要用中药学相关技术人员） ***（申请企业名称） ＊＊＊（申请企业名称） 注册地址与仓库地址地理位置图 北 　 　　 注册地址：廊坊市XX区XX路XX号 仓库地址：廊坊市XX区XX路XX号（未设库房的不填写） 注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致；5、标明与最近药店的实际距离。 ＊＊＊（申请企业名称） 经营场所（仓库）平面布局图 北 　　 　　　　　　　　　　X米　 　　　　　　　 　 X米 正门