2015年 咸阳市民间信仰活动场所登记申请表.docVIP

咸阳市民间信仰活动场所登记申请表 全称 申请登记时间 登记编号 地址 及邮编、电话 县（市、区） 镇（街道） 村（社区) 组 邮编： 电话： 负责人姓名 电话 身份证号码 文物保护级别 场所民间信仰活动情况 （须注明定期活动的日期、参加活动人数、辐射周围村情况） 场所管理制度建立情况 （须注明该场所已建立哪些管理制度） 备注：本表一式五份，分别留存市、县级宗教工作部门、镇人民政府（街办）、村（社区）、场所各一份 姓名 性别 出生年月 民族 文化程度 职务 备注 民主管理组织成员基本情况 注：民主管理组织成员中须有村委会成员参与管理。属村委会成员的，须在备注栏中注明。场所 房地产 情况 场所占地面积（m2） 场所总建筑面积（m2） 单体建筑名称 建筑面积（m2） 建成时间 文物保护级别 场所范围外 其他房地产 （包括山林草场、耕地、墓地等）情况 （盖章） 年　　月　　日（盖章） 年　　月　　日审意见：（盖章） 年　　月　　日 4 3