2015附件 受理编号：.docVIP

附件 受理编号： 陕 西 省 优 秀 科 技 企 业 家 申 报 表 申 报 人 所在企业 联系电话 申报日期 陕西省科学技术厅制 2014年填 表 说 明 1、此表是申请陕西省优秀科技企业家的主要依据之一，申请单位和申请人必须认真填写。 2、申请人需填写申请表并提交企业推荐报告（附后）合订成申报书，申报书一式六份，A4纸打印。 3、表中各栏必须填写，如无内容请填“无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、简明扼要。 4、表中个人学习工作简历从高等教育阶段填起；主管部门推荐审查意见：省级企业由省级各主管部门组织推荐；各市、区（县）级企业由地方科技管理部门组织推荐；中央驻陕企业可以直接向省科技厅推荐。 5、申报须同时提供个人任职证明；企业近三年缴税凭证、审计报告、财务报表等；国有企业负责人需提供上级领导机关纪检部门出具的近三年来廉政鉴定意见。 6、企业推荐报告按提纲要求内容编写，必要时可增加条目，补充内容，重要事项要出具证明材料并以附件形式提供。 7、鉴于本表处于试行阶段，恳请大家提出宝贵意见和建议，及时告知省科技厅政策法规处。 一、申请人基本信息 姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 政治面貌 毕业院校 学历 学位 企业名称 现任职务 任职时间 联系电话 电子信箱 通信地址 邮编 二、申请人主要情况 个 人学习 工作 简 历 主 要 工 作 业 绩 和 获奖情况 （可另加页） 三、申请人企业信息 企业 企业地址 邮编 法定代表人 国籍 电话及传真 注册时间 注册资金 （万元） 其中外资（含港澳台）比例（%） 经济类型 □国有独资企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □非国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） 股权结构 股东名称（前三位） 股东性质 （外资、内资） 股权比例 （%） 实际控制人姓名（名称） 实际控制人是否为取得外国国籍的留学生 □是，国籍（ ） □否 所属国民经济行业分类及代码（国标2002年版） 企业主营 业务范围 主导产品 20年主导产品收入（万元） 何时经何部门认定为高新技术企业 所属技术领域 企业信 用等级 职工总数 大专以上学历的科技人员数 研究开发人员数 高级技工及高级技师数 是否设立 研发机构 □是 □否 研发机 构人数 是否建有 工会组织 □是 □否 研发机构 认定情况 国家工程（技术研究）中心数（ ） 国家重点实验室数（ ） 国家认定企业技术中心数（ ） 其他国家级研发机构数（ ） □省级工程（技术研究）中心数（ ） □省部级重点实验室数（ ） □省级企业技术中心数（ ） □其他省部级研发机构数（ ） 近三年承担国家和地方科技计划项目情况 20年 财务状况 增加值（万元） 境内增加值（万元） 缴税总额（万元） 境内缴税额（万元） 净利润（万元） 销售毛利率（%） 资产总额（万元） 固定资产（万元） 资产负债率（%） 近三年主营业务收入（万元） 20年 20年 20年 主营业务收入比上年增长率（%） 近三年创新投入产出情况 20年研究开发经费(万元) 20年科技活动经费（万元） 20年新产品（服务）收入（万元） 20年研究开发经费(万元) 20年科技活动经费（万元） 20年新产品（服务）收入（万元） 20年研究开发经费(万元) 20年科技活动经费（万元） 20年新产品（服务）收入（万元） 研发经费占主营业务收入比（%） 20年 20年 20年 （服务） 2010年 20年 20年 新产品（服务）收入占主营业务收入比（%） 20年 20年 20年 近三年专利（知识产权）授权数 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ）2011年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 20年（ ） 上市情况 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚