2015年经营者集中简易案件反垄断审查申报表doc-附件一.docVIP

附件一 申报编号： 经营者集中简易案件反垄断审查申报表 填报时间： 年 月 日 ( 保密版 ( 非保密版（选择请用(替换(） 申报人应确保申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的所有信息在其所知范围内是真实、完整和准确的，复印件与原件完全一致，不得提供任何虚假材料和误导性信息。申报人隐瞒重要情况、提供虚假材料或误导性信息的，应当承担相应的法律责任。 1.交易名称 2.交易性质（可多选） ( 新设合并 ( 吸收合并 ( 股权收购 ( 现金收购 ( 公开要约收购 ( 未获目标公司董事会或管理层支持的要约收购 ( 换股 ( 其他（具体说明：______________） ( 资产收购 ( 合营企业 ( 通过合同等方式取得控制权或者能够施加决定性影响（具体说明：______________________________） 3.申报依据 ( 达到《国务院关于经营者集中申报标准的规定》规定的申报标准 ( 参与集中的所有经营者上一会计年度在全球范围内营业额合计超过100亿元人民币，并且其中至少两个经 营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 ( 参与集中的所有经营者上一会计年度在中国境内的营业额合计超过20亿元人民币，并且其中至少两个经营 者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 (未达申报标准自愿申报 4. 申请适用简易审查程序的理由 ( 所有参与集中的经营者在同一相关市场所占的市场份额合计小于15% ( 存在上下游关系的参与集中的经营者，在上下游市场所占的份额均小于25% ( 不存在上下游关系的参与集中的经营者，在每个市场所占的份额均小于25% ( 参与集中的经营者在中国境外设立合营企业，合营企业不在中国境内从事经济活动 ( 参与集中的经营者收购境外企业股权或资产，该境外企业不在中国境内从事经济活动 ( 由两个以上经营者共同控制的合营企业，通过集中被其中一个或一个以上经营者控制 申报人承诺本交易没有《关于经营者集中简易案件适用标准的暂行规定》第三、四条所列举的情形。 5.参与集中的经营者 包括：1、 2、 （3、……） 5.1 [请填写参与集中的经营者名称/姓名] 5.1.1 是否是申报人 ( 是（身份证明或注册登记证明、公证认证文件等，见附件[ ]） ( 否 5.1.2 联系地址 地 址 邮 编 网 址 5.1.3 经营者内部的联系人 姓 名 部 门 职 务 电子邮件 手机及固定电话号码 传真号码 5.1.4代理人（或代理律师） ( 有 ( 无 姓 名 单 位 职 务 联系地址 手机及固定电话号码 电子邮件 传真号码 授权委托书原件 见附件[ ]。 5.1.5 在交易中的地位（可多选） ( 合并方 ( 收购方 ( 被收购方 ( 股权出让方 ( 被收购方的原有股东（股权出让方除外） ( 合营方 ( 其他（具体说明：______________） 5.1.6 设立时间 5.1.7注册地/住所 注册地/国籍（自然人） 住 所 5.1.8 组织形式 ( 有限责任公司 ( 股份有限公司（非上市公司） ( 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：__________________________） ( 股份有限公司 ( 其他（具体说明：__________） ( 合伙企业 ( 自然人 ( 其他（具体说明：__________） 5.1.9 上一会计年度营业额 年 度 [ ]年度 ( 日历年度 ( 财务年度（起止日期：___________________） 中国境内 人民币[ ]亿元 （原计价币种及金额： [ ]亿元[币种]） （汇率：________________） 全 球 人民币[ ]亿元 （原计价币种及金额： [ ]亿元[币种]） （汇率：________________） 5.1.10 设立和重要变更的历史情况 5.1.11 主要业务 全球范围 中国境内 5.1.12 股权结构 股东名称及持股比例 股权结构图 见附件[ ]。 是否有最终控制人 ( 有 ( 无 5.1.13 最终控制人（如有） 名称/姓名 成立时间 注册地/国籍（自然人） 住 所 组织形式 ( 有限责任公司 ( 股份有限公司（非上市公司） ( 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：__________________________） ( 股份有限公司 ( 其他（具体说