2015年许可证编号：.docVIP

许可证编号： 四 川 省 歌 舞 娱 乐 场 所 审 批 表 申请单位 申 请 人 四川省文化厅监制 申办歌舞娱乐场所应当提交下列文件： （一）筹建所需提供的材料 1、载明单位名称、地址、场所名称、经营性质、经营项目、注册资金数额和来源等内容的申请报告； 2、工商部门核发的名称预先核准通知书和章程； 3、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证明、简历及其没有《娱乐场所管理条例》第五条规定情形的书面声明和核查材料； 4、经营场所房屋产权证明和租赁意向书； 5、申请设立经营场所方位示意图； 6、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件； 7、法律法规等要求提供的其他材料。 （二）终审需提供的材料 1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书； 2、《歌舞娱乐场所审批表》； 3、经营场所内部平面示意图； 4、经营场所产权证明和租赁合同； 5、证明公示符合的相关材料（公示样本、照片等）； 6、娱乐场所设施设备清单（购买发票复印件）； 7、娱乐场所技术监管系统安装合同； 8、验资报告； 9、环保部门出具的该经营场所边界噪声排放符合国家规定标准的文书； 10、公安消防部门出具的该经营场所消防设施符合国家规定要求的文书； 11、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准书； 12、不是申请场所拟任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人的身份证复印件； 13、法律法规等要求提供的其它材料。 单 位 名 称 法定代表人 或主要负责人 照片 经 营 范 围 单位 类别 企 业 类 型 注册 资本 万元 法 定 代 表 人 姓 名 身份 证号 电 话 住址 手 机 主 要 负 责 人 姓 名 身份 证号 电 话 住址 手 机 经 营 住 所 邮 编 电 话 投 资 人 情 况 单位名称或姓名 营业执照编号或身份证号 投资金额 （万元） 投资比例 （%） 申请单位意见 本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性负责。 申请单位法定代表人（签字、手印）： 申请单位（签章）： 注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。 经 营 场 地 情 况 单位类别 经营面积 备 注 歌舞厅 ㎡ 座位 座 夜总会 ㎡ 座位 座 卡拉OK ㎡ 包间 间 座 量贩式KTV ㎡ 包间 间 座 音像制品来源 书面说明申办者身份核查情况 核查部门 核查时间 核查结果 经营 现场 实地 检查 情况 筹建现场 勘查结论 现场勘查人（签字）：_____ _____ 年 月 日 终审现场 勘查结论 现场勘查人（签字）：_____ _____ 年 月 日 勘查单位 审核意见 勘查单位：（公章） 年 月 日 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 听 证 情 况 利 害 关 系 人 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 听证时间 听证结果 环保 验收情况 验收机关 验收文号 验收意见 消防验收情况 验收机关 验收文号 验收意见 文 化 行 政 部 门 审 批 情 况 经办人： 签名： 年 月 日 处、科（股）室负责人意见： 签名： 年 月 日 县级文化行政部门意见： 签名： 年 月 日 市（州）文化行政部门意见： 签名：