2015年项目编号：受理单位填写）.docVIP

项目编号： ____________（受理单位填写） 南宁市创业投资引导基金合作机构 申请报告 申请单位：__________________（签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日  填写说明 1、申请与南宁市创业投资引导基金合作的机构，必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式十份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章），同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 南宁市创业投资引导基金 合作创业投资机构（基金）申请书 南宁市创业投资引导基金理事会办公室： 根据《南宁市创业投资引导基金管理暂行办法》的相关规定，本单位拟申请成为南宁市创业投资引导基金合作创业投资（基金）机构。现提出相关申请材料，请审阅。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 承 诺 函 我公司郑重承诺，此次为申请与南宁市创业投资引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现与《南宁市创业投资引导基金管理暂行办法》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 附表1： 申请材料清单 序号 文件名或文件内容 备注 1 基本情况 1.1 基本情况 （附表2） 1.2 受托管理资产情况表 （附表3） 1.3 高管人员情况（至少列举3位） （附表4） 1.4 从事创投投资情况 （附表5） 1.5 投资决策机制制度文件 1.6 激励约束和风险控制机制等内部制度文件 2 证明材料（复印件） 2.1 营业执照副本 2.2 税务登记证 2.3 组织机构代码证 2.4 法人代表身份证明 2.5 创业投资企业备案通知和有效期内的年检通过通知 2.6 经过审计的最近一年的公司财务报表 2.7 公司章程 2.8 税务部门出具的企业近两年完税证明或企业全年 完税税票复印件 2.9 所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件 3 典型投资案例（至少3个作为Leader的投资案例介绍，其中包含1个失败案例） 3.1 被投资企业情况介绍 （附表5） 3.2 被投资企业经过审计的最近两个财年的公司财务报表 3.3 投资分析摘要 4 创业投资机构合作意向方案 4.1 合作新设创投企业（基金）方案基本情况 （附表6） 4.2 合作意向方案文本 （附表7） 5 其他所需文件和证明材料 （以上表格如有需要，可自行添加行填写） 附表2：基本情况表 申请机构名称： 填表日期: 年 月 日 设立日期 　 组织机构代码 　 工商注册号 　 税务登记号 　 注册地点 办公地点 通讯地址 　 邮编 联系人 联系电话 　 网址 　 电邮 　 法人代表 身份证号 企业性质 中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”） 企业形式 有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 管理资产 规模(万元) 自有资产 受托管理创投企业资产 代理其他机构和个人资产 合 计 企业职员基本情况 职员总数： 人 高管人员： 人 学历构成 本科以下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.