表1 公立医院院本部医药费调查表.doc

表1 公立医院院本部医药费调查表 单位名称： 月份 门诊 　 住院 每门急诊人次药费（元） 每门急诊人次药费环比增长（%） 每出院者药费（元） 每出院者药费环比增长（%） 总诊疗人次 　 门诊收入（万元） 　 出院人数 住院收入（万元） 　 其中：门急诊人次 其中：药品收入（万元） 其中：药品收入（万元） 1月 　 　 　 　 　 　 　 　 　 - 　 - 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 - 　 - 说明：环比增长=（本月/上月）*100-100 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日