解除加盟经营申请表-编号：.doc

编号： 解除加盟经营申请表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 温州市食品药品监督管理局制 解除加盟经营需提交的材料 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 1 解除加盟经营申请表。 2 解除加盟协议书。 3 药品零售企业 本企业承诺： 1、本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 2、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，依法承担一切法律责任。