2015年 附件1医疗护理缺陷界定标准.doc-附件1.docVIP

附件1 医疗护理缺陷界定标准 医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。 一、病历书写缺陷 （一）重度缺陷 1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或影响治疗、抢救。 2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。 3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。 4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。 5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。 6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。 7、修改已出院患者的病历。 8、未按规定及时完成病历。 9、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。 （二）中度缺陷 1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。 2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。 3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。 4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。 5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。 6、专科患者病历无专科情况记录。 7、转科患者无转科及接收记录。 8、会诊单和各种检查单有缺失。 9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项。 10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。 11、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。 12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。 13、丢失辅助检查报告单。 （三）轻度缺陷 1、首页及相关表格填写不全。 2、整份病历无上级医师签名。 3、连续三天以上（慢性病一周）无病程记录。 4、医学术语不当或有明显文字错误。 5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。 6、各种申请单填写项目不全，不正确者。 7、各项检查不及时。 8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 二、诊断缺陷 （一）重度缺陷 1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗。 2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。 3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。 4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。 5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。 6、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。 （二）中度缺陷 1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。 2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报。 3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者。 4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。 5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切，对治疗有一定影响但无严重后果者。 6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 7、鉴别诊断内容不充分、不完整。 （三）轻度缺陷 1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者。 2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者。 3、过度使用不必要的辅助检查者。 4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。 5、次要疾病诊断依据不全者。 三、治疗缺陷 （一）重度缺陷 1、治疗原则和关键性治疗措施错误。 2、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。 3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。 4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。 5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。 6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。 7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误，对患者造成不良后果者。 （二）中度缺陷 1、用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害。 2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。 3、因常规药品或设备准备不足而延长疗程。 4、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加患者痛苦者。 5、护理级别与病情危重程度不符者。 6、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。 （三）轻度缺陷 1、用药不合理而增加副作用。 2、辅助治疗不当，未影