2015年 附件三：非手术科室医疗质量考核表.docVIP

附件三： 非手术科室医疗质量考核表 考核科室 考核月份 考核日期 总分100分 考核指标 考核项目 考核内容及标准 考核办法 扣分要点 扣分 工作指标完成情况 (10分) 出入院诊断符合率急危重症抢救成功率病床使用率 本科病历自控评分 ≥95% 每降低1个百分点扣1分≥80% 每降低1个百分点扣1分85%－93% 低于85%的适当扣分 每月完成4份。病历评分表一式二份，一份附于病历，一份本科存档备查，少完成一份扣1分 查资料及业务报表(信息科提供数据) 　 　 工作质量及医疗制度执行情况(50分) 病历归档、修改情况甲级病历率丙级病历 3天内归档。逾期1份扣1分；返修病历1周内完成并上交，逾期每份每天扣0.5分≥90% 每降1个百分点扣10分，乙级病历每份扣3分发现1份丙级病历扣20分 查归档登记及归档病历(信息科提供数据) 　 　 病历及时性、规范性 三级查房制度会诊讨论制度知情同意制度 住院病历、首记、抢救记录等及时完成、打印、签名。无及时完成、打印、签名每份扣1分按级按时查房及记录、打印、签名。无按时查房、记录、打印、签名每份扣1分 无按需请会诊或讨论并记录、签名每份扣1分，内容不完整、不规范每份扣0.5分危重病告知、手术、检查、治疗等告知无履行及取得签字每份扣1分、不完整每份扣0.5分 现场检查运行病历5－10份。检查归档病历5－10份。(质控科、医教科组织检查) 　 　 检查报告单归档情况医嘱制度抗菌素使用制度 其它病历质量问题 查化验单、X线、B超等报告单的归档情况，24小时内无粘贴入病历每张扣0.5分要求格式、时间、签名规范，1份不合要求扣0.5分无指征使用抗生素每份扣0.5分、超强超时使用抗生素每份扣0.5分，越级使用抗生素每份扣0.5分，其他不合理使用每份扣0.5分各项病历内容不规范、不完整、书写错误等每份扣0.5分 　 　 传染病与院感工作(10) 疫情报告制度传染病收治监测工作 漏报传染病1例扣5分，迟报1例扣2分传染病无归科收治发现1例扣5分哨点监测工作无完成扣2分，完成奖2分 查上月出院病人的病历(院感科提供数据) 　 　 院内感染 漏报1例扣2分，院内感染率≥10%扣10分，细菌培养和药敏送检率＜30% 扣2分无菌操作发现1次不合格扣1分空气监测、物表、手卫生监测、医疗废物管理不合格各扣1分无开展感控工作及记录扣2分 查资料及现场抽查(院感科提供数据) 　 　 管理规范(10) 药物不良反应监测跨专业收治病人交接班与出入院登记疑难、死亡病例讨论 单病种与临床路径管理 输血管理工作 质控工作 无报告药物不良反应扣5分，漏报1例扣2分（每月不少于2份）发现1例扣5分少登记1次扣0.5分死亡病例一周内讨论；疑难病例讨论每月不少于2次（无则用典型病例或有代表性病例讨论）。少登记1次扣2分无开展扣5分，开展不规范、资料不完整各扣1～5分 严格掌握输血适应症，有输血同意书和申请单且填写准确，输血不良反应有记录、有报告，无每例各扣1分 无质控培训、会议记录各扣1分；质控记录每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分；无参加并完成院级质控工作扣5分 查记录本现场检查 　 　 服务质量(10分) 医德医风及服务投诉差错事故服务满意度 有投诉每次扣5分出现差错事故按级别及造成的损害后果扣50分、30分、10分满意度≥90%，每少1个百分点扣0.5分 查资料及记录 　 　 培训学习与三基考核(10) 科级培训 科主任每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率＜70%扣5分 查资料、登记本 　 　 院级培训 必修课、非必修课的参加率要达到科室总人数的50%和10%以上，不达标各扣5分 查签到表等(医教科、护理部、院感科提供) 　 　 三基考核 对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例﹥30%），合格率要达到100%，不达标扣5分(计入6月或12月份考核) 总得分： 考核人员： 手术科室医疗质量考核表 考核科室 考核月份 考核日期 总分100分 考核指标 考核项目 考核内容及标准 考核办法 扣分要点 扣分 工作指标完成情况 (10分) 出入院诊断符合率手术前后诊断符合率急危重症抢救成功率病床使用率 本科病历自控评分 ≥95% 每降低1个百分点扣1分≥95% 每降低1个百分点扣1分