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医师定期考核表（一般程序） 样表 考核年度：2009—2010年度 姓名 王XX 性别 男 出生年月 1977年7月 相 片 学历 本科 毕业学校 昆明医学院 工作单位 禄丰县人民医院 参加工作时间 2001年7月 医师资格证书编码 20025311053233197707071218 取得时间 2002年12月 医师执业证书编码 110532331000333 取得时间 2003年8月 执业情况 √在职/返聘 执业经历 8年 执业范围 内科 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 无 完成的政府指令性任务 无 取得的科研技术成果 无 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 无 发生医疗事故情况 无 考 核 意 见 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 被考核人签名：王XX 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 1