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附件6 检查编号：云环辐监 云南省放射源运输活动辐射安全和防护监督检查表 1．基本情况 1.1 托运单位基本情况 单位名称： 法定代表人或负责人： 电话电话 有/无 备注 4 辐射 监测 监测仪器校验 5 监测资质 6 表面污染和辐射水平监测情况以及监测记录 7 运输说明书 特殊的装卸作业要求 8 安全防护指南 9 放射性物品的品名、数量、物理化学形态 10 危害风险以及必要的运输路线的指示 11 辐射事故应急 核与辐射事故应急响应指南 12 证书的持有 运输容器设计批准书和备案证明 13 放射性物品运输的核与辐射安全分析批准书（一类放射性物品） 14 人员 放射性物品运输人员培训和考核情况 注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／。 4．辐射安全防护设施与运行 序号 检?查?项?目 配备情况 运行状态 备注 1 包装容器 放射性标志 运输车辆 专用的放射性物质运输车辆 拴系器具 4 灭火器 监测设备 便携式监测仪器 个人剂量计 个人剂量监测报警仪 防护器材 合适的屏蔽和个人防护用品 应急物资 辐射监测仪器仪表 去污用品 应急处理工具（如剑式机械手等） 必备的警示标志和标识线 合适的灭火器材 放射源应急包装容器 6. 监督检查意见 托运单位签字（盖章）： 时 间： 年 月 日 承运单位签字（盖章）： 时 间： 年 月 日 检查人员签字： 时 间： 年 月 日 第 2 页