附件四表一.doc

附件四表一 彩票公益金项目辅助器具申请审批表 申请人姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具需求 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险 情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 本人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 市残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 说明：1、此表由市残联留存。2、用√在□或○符合项中标出。 附件四表二 彩票公益金项目辅助器具适配登记表 基 本 情 况 姓名 　 性别 男□ 女□ 民族 身份证号 　 联系电话 　 家庭地址 　 邮政编码 　 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 经 济状 况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 需 求 情 况 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 □信息交流类 □助视器 □其它： 适 配 辅 助器 具记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注 1 2 3 4 5 装 配假 肢 记 录 名称 □大腿 □小腿 □膝离断 □髋离断 □装饰手 □功能性上肢 数量 签 字 装配时间 备 注 部位 □左 □右 装配矫形器记录 次数 装 配 矫 形 器 数量 签 字 装配时间 备 注 1 □下肢 □上肢 □脊柱 2 □下肢 □上肢 □脊柱 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 说明：1.此表由技术组填写，市残联审核录入数据库。 2.用√在□或○符合项中标出。 附件4表三 彩票公益金项目辅助器具适配回访记录表 姓 名 性别 联系电话 回访时间 回访方式 辅助器具使用情况 问题及处理情况 说明：此表由市残联留存附件4表四 彩票公益金项目辅助器具适配汇总表 填报单位（公章）： 任 务 指 标 适配人数 （人） 适配件数 （件或例） 备注 辅助器具免费配发 助视器 就学和就业 重度残疾人 假肢装配 大腿 小腿 膝离断 髋离断 装饰手 功能性上肢 矫形器 上肢 脊柱 下肢 合 计 填表人： 审核人： 填表日期： 说明：此表由市残联审核后，逐级上报省残疾人辅助器具中心和中国残疾人辅助器具中心审核备案。 附件4表五 2012年度彩票公益金辅助器具适配任务分配表 单位 助视器（人） 贫困重度（人） 大腿假肢（例） 小腿假肢（例） 特殊假肢（例） 上肢假肢（例） 矫形器（例） 琅琊