附件富和泰奖助学金申报评审表-附件二：.doc

附件二： “富和泰”奖、助学金申报评审表 本人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 照片 （2寸免冠） 学号 政治面貌 学院 年级 班 联系电话 曾获何种奖励 曾获何种资助 家庭经济情况 家庭户口 A城镇 B农村 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址、邮编 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作（或学习）单位 上学年成绩（课程名称及分数） 课程 分数 课程 分数 平均成绩： 教务干事（印章）： 本人保证以上所填情况真实有效。 申请人签名： 年 月 日 申请奖、助学金理由（含个人综合表现）： 申请人签名： 年 月 日 班主任意见： 班主任签名： 年 月 日 学院意见： 盖公章 年 月 日 学校审批意见 盖公章 年 月 日 （此表需正反两面打印） 2