化疗病人信息表2012-20.doc-姓名：性别：男（女（住院号：.docVIP

姓名：_________ 性别：男 ( 女 ( 住院号：___________ 身高: ______(米), 体重: ______(公斤); 体表面积: ______(平方米) 疾病诊断：______________________ 初诊时TMN分期：___________ 化疗目的：新辅助 ( 辅助 ( 根治 ( 姑息 ( （一线 ( 二线 ( 三线 (） 本次化疗前常规检查： 血常规：正常 ( 不正常 ( ______________________________________ 肝、肾功能：正常 ( 不正常 ( __________________________________ 心电图：正常 ( 不正常 ( ______________________________________ 其他：___________________________________________________________ 本次化疗方案：____________ 本次为第______疗程 具体用药：______ 标准剂量 mg（ mg/m2）； 实际用量___________ __________ 标准剂量 mg（ mg/m2）； 实际用量___________ __________ 标