手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表.docVIP

附件1： 手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日 家长姓名 家庭电话（手机） 家庭住址： 县（市）区 乡（镇、办） 村（居、单位） 号 患儿为散居儿童□ 托幼儿童□ 二、发病情况 1、发病日期 年 月 日 发病地点：家中□ 托幼机构内□ 2、初诊日期 年 月 日 初诊单位 3、入院日期 年 月 日 入住医院 4、主要表现：发热□ 最高 ℃ 持续 天 皮疹□ 部位 拒食□ 头痛□ 流涕□ 咳嗽 □ 疱疹□（手/足/臀）流涎 □ 咽痛□ 呕吐□ 口腔溃疡□ 腹痛□ 腹泻□ 结合膜充血□ 发绀□ 肺部湿罗音□ 呼吸困难□ 口腔黏膜疱疹□ 咽部疱疹□ 早搏□ 心动过速□ 心率失常□ 惊厥□ 嗜睡□ 昏迷□ 意识障碍□ 脑膜刺激征□ 颈项强直□ 共济失调□ 剧烈肌痛□ 肢体无力□ 5、转归：痊愈□ 好转□ 死亡□ 6、辅助检查：