非典型肺炎病例流行病学调查提纲(试行).docVIP

附件4 非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行） 1、核实诊断 2、病例个案调查 （1））））痰胸液支气管冲洗液 编号： 非典型肺炎病例个案调查表 姓名： 性别：1.男 2.女 年龄： 岁 月 户主姓名： 职业：A.医院工作人员：a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他　　　　 科室：　　 B.非医院工作者：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业 g.商业服务 h.工人 i.民工 j.农民 k.牧民 l.渔(船)民 一、临床表现 1.症状体征(有打√) 发病时间： 年 月 日 A.发热（＞38℃） 有 □ 无 □ 不详 □ B.咳嗽 有 □ 无 □ 不详 □ C.咳痰 有 □ 无 □ 不详 □ D.胸闷 有 □ 无 □ 不详 □ E.鼻塞 有 □ 无 □ 不详 □ F.流鼻涕 有 □ 无 □ 不详 □ G.打喷嚏 有 □ 无 □ 不详 □ H.咽痛