项目安全预评价报告审查申请表.doc

×××项目安全预评价报告审查申请表 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 详细地址 邮政编码 企业法定 代 表 人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设投资(万元) 项目建成后生产规模(产值或产量) 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间(年-月-日) 项目预计正常投产时间(年-月-日) 项目概况：  三、项目可行性研究情况 可研 单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 可研单 位法定 代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成可研时间 年 月 日 可研情况说明：  四、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安 全 预 评 价 报 告 情 况 评价组组长 电 话 报告名称 报告完成时间 年 月 日 评价结论： 安全预评价机构： （盖章