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项目申请受理编号： 默克雪兰诺糖尿病研究基金 申请表（临床研究版） 课题名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 申 请 人：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　 电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　  填 写 说 明 5年3月30日前发送到指定邮箱中，邮件请注明“默克雪兰诺糖尿病研究基金”。 申请人个人简历 个人信息 姓 名 性 别 出生日期 职 称 证件类型 证件号码 所在单位 地址 联系电话 电子信箱 教育背景 时间 学校名称 获得学历 工作经历 时间 工作单位 职务 近三年主要的研究业绩 既往发表的文章 批准和支持信息 伦理委员会批准信息 是否获伦理委员会批准 □否　　　　 □是 伦理委员会批准文号 批准日期 批准本研究的伦理委员会名称 临床试验注册信息 是否经临床试验注册 □否　　　　 □是 临床试验注册号 批准日期 临床试验注册结构名称 其它支持信息 是否有其它单位或基金支持？ □否　　　　 □是 其它支持单位或基金名称 试验设计 研究名称