《诊断学》第二章问诊的内容.pdfVIP

第二章 问诊的内容 （一）一般项目 （general data ）包括：姓名、性别、年 龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程 度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记 录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因 年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬， 可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插 询问。 （二）主诉 （chief complaint ）为患者感受最主要的痛苦 或最明显的症状或 （和）体征，也就是本次就诊最主要的原 因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急， 并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概 括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2 天”，“畏寒、发热、咳嗽 3 天，加重伴右胸痛 2 天”，“活动 后心慌气短2 年，加重伴双下肢水肿2 周”。记录主诉要简明， 应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、 消瘦 1 年”或“心悸、气短 2 年”等，而不是医生对患者的 诊断用语，如“患糖尿病1 年”或“心脏病2 年”。然而，病 程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由 于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为 1 主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其 患病特征的主诉。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活 掌握，如“20 年前发现心脏杂音，1 个月来心悸、气短”。对 当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可 以用以下方式记录主诉。如“患白血病3 年，经检验复发 10 天”，“2 周前超声检查发现胆囊结石”。 （三）现病史 （history of present illness ）是病史中的主 体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变 和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。 1．起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有 各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴 别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破 裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿 瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如 脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于 激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时 间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按 时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸 3 个月，反复夜 间呼吸困难2 周，双下肢水肿4 天。从以上症状及其发生的 时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过 程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按 小时、分钟为计时单位。 2 2 ．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断 疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮 助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急 性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管 疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也 应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症 状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡 为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周， 在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或 有一定季节性发病等特点。 3 ．病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因 （如 外伤、中毒、感染等）和诱因 （如气候变化、环境改变、情 绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。患 者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较 长时，患者往往记不清说不清说不明，也可能提出一些似是 而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析， 不可不假思索地记入病历。 4 ．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏 力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的 呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者