医院评审必备应知应会手册.docVIP

第一章 医院评审迎检注意事项 一、迎检科室准备 （一）人员要求 人员充足、安排有序、仪表整洁、态度热情、有问必答、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、推诿、坚决不辩解。 （二）环境要求 安静整洁、手机震动、减少走动。 （三）资料要求（顺査—条款到资料；逆査—资料到条款） 摆放整齐，方便可及、标记清晰、便于查阅。 （四）病历提前准备——熟悉科室运行病历、整理分类、方便专家抽查。 （五）需准备的病历种类： 1、临床路径 管理组织、制度、专管员、疾病选择依据、按各类表单査病历、成效分析。医院临床路径数、本科临床路径名称(详见附件4)、入组率。 2、内科重点疾病、外科重点手术 3、多重耐药菌★★★ 相关制度、处理与报告流程、床旁隔离措施、标识、多学科会诊、危急值。 4、非计划再次手术★ 人员资质、指南、规范、科室质控、职能部门监管、与手术授权关联。 5、住院超过30天★（重点科室：肿瘤科、骨科、神经外科、呼吸科）。相关制度、阶段分析等。 6、急诊会诊病历★ 会诊通知单、请会诊记录、会诊记录、会诊时限、会诊人员资质、排班情况、会诊执行记录。 7、输血病历★★★★ 体现全过程管理的记录：输血前检测、申请单、取血单、输血知情同意、输血适应症的分析、输血过程有无不良反应、输血时限的记录、输血后疗效分析评价等。临床用血管理组织等。 8、体内植入物病历（高值耗材管理、知情同意、介入人员资质等）。 9、激素使用病历（人员授权、知情同意）。 10、特殊级抗菌药物(万古霉素、亚胺培南、头孢吡肟)使用病历（体现多学科会诊协作机制），会诊、申报、记录、依据等。 11、疑难、危重病例（体现多学科会诊协作机制）。 12、肿瘤化疗患者病历（体现多学科会诊协作机制）。化疗方案的知情告知义务、同意书、提供可选择的方案。 13、手术病历★ 治疗方案、手术授权、风险评估、手术安全核查、重大手术审批、知情同意、抗菌药物使用、输血管理、术后病程记录时间、记录人资质、病理报告等。麻醉相关工作。 14、出院病历（出院评估人资质、出院指导与预约随访）。特殊病例膳食指导、社区康复建议等。 15、有药品不良事件上报病历★（病程记录、查看职能部门、科室登记本）。 16、有医疗不良事件上报病历★（病程记录、查看职能部门、科室登记本）。 17、危急值病历★（登记本、处置病程记录）。处理24小时后的复核，化验单标识等。 18、死亡病例（抢救记录、抢救医嘱、死亡证明、死亡讨论本） 二、质控小组工作及科室质控指标 数据、图表、分析、整改、监管与改进资料、手术科室相关并发症数据并与质控活动关联。人员组成、制度、工作记录。 三、科室日常记录本 包括疑难重症讨论、死亡讨论、术前讨论、交班记录本、会诊记录本、危急值报告记录本，记录内容要齐全、不漏项、分析要有内容。 四、清单类资料要求 （一）科室医务人员档案 至少包括执业资格、执业范围★、职称、取得时间、操作、手术授权、抗菌药使用授权、其他授权文件—査与病历是否相符。还包括学历、进修、短期专业培训、科研、论文资料。 （二）科室开展项目清单（执业目录内、医务科报批的一、二、三类技术）。 （三）科室手术分级清单。 （四）各类手术授权目录（抽查病历核对落实情况）。 （五）重大手术审批目录（抽査病历核对记录）。 （六）科室仪器设备清单目录。 上岗人员资质或培训记录、维修保养记录（至少要准备2013年的全部）、负责人、室内质控、运行状态★，相应操作常规。 （七）值班排班表（执业资质）。 （八）手术记录（抽查病历核对人员资质、授权、记录时间、手术者签字）。 五、病历查看重点内容 （一）提供不同诊疗方案。 （二）副主任医师以上核准诊疗方案。 （三）病历书写规范。 1、三级医师查房。 2、各类记录的时间。 3、各类评估：入院病情评估、手术风险评估、用血适应症评估、用血后疗效评估、病情危重程度评估、麻醉评估、出院评估等。 4、各类讨论（术前讨论、疑难危重讨论、肿瘤多学科讨论、死亡讨论、多耐讨论）。 5、各类必须记录：沟通记录、操作记录、阳性结果记录、术后首次病程记录、手术记录、会诊相关记录、诊疗方案调整记录、抗菌药物调换、调整原因分析及记录、危急值分析处理记录等。 6、各类小结（术前小结、出院小结、住院超30天小结）。 7、医嘱开停规范。 （四）出院指导与预约随访。 （五）各类知情同意书★。 有创操作、贵重药物、自费药物、高值耗材、输血、