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安庆市政府投资房屋建筑和市政基础设施 工程投标预选施工企业名录申请表 申 报 企 业： （公章） 资 质 类 别： 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用蓝色或黑色墨水书写或计算机打印，不得涂改。 二、本表用于建筑业企业申请进入安庆市政府投资房屋建筑和市政基础设施工程投标预选施工企业。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。四、申请进入名录时，除填报一式两份申请表，还应提交下列装订成册资料（备原件核对）： （一）企业法人营业执照副本； （二）企业资质证书副本； （三）企业安全生产许可证副本； （四）健全的企业质量、安全保证体系； （五）近三年内在本市完成并竣工的两项500万元以上房屋建筑工程或1000万元以上市政基础设施工程施工业绩及业主评价报告； （六）其他资料（如证明企业信誉的表彰文件、获奖证书、认证证书等）； （七）外地进皖企业还应提供企业注册所在地省级建设行政主管部门有关工程质量、安全生产和建筑市场经营活动诚信证明。 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业此次填报的《安庆市政府投资房屋建筑和市政基础设施工程投标预选施工企业名录申请表》及附件资料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在省住房和城乡建设厅《关于建立政府投资房屋建筑和市政基础设施工程投标预选施工企业名录的通知》（建市〔2014〕167号）第七条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受行业行政主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 联系电话 详细地址 省 市 县（市、区） 街（路、道、巷、镇） 号（村） 邮编 法定代表人 联系电话 营业执照 注册号 企业法人代码 资质等级和编号 注册资金 万元 安全生产许可证书号 在省工程建设监管平台排名情况 近三年 获奖情况 近三年 受处罚情况 二、企业驻安庆分支机构基本情况（省外进皖企业填写） 驻安庆 机构名称 办公地点 联系电话 办公面积 ㎡ 自建或 租赁 驻安庆营业注册号 驻安庆税务登记号 驻安庆 负责人 联系电话 驻安庆机构专业技术人员和管理人员 姓名 性别 专业 职称 职务 证书号码 三、近三年在安庆主要业绩一览表 序号 工 程 名 称 发包人 工程规模 完成日期 发包联系人 和电话 1 2 3 4 5 四、有关部门审查意见 申请企 业意见 （盖章） 年 月 日 企业注册所在地市（县）级行业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 省外企业所在地省级行业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 市公管局审查 意见 （盖章） 年 月 日 市住建委审查 意见 （盖章） 年 月 日 - 16 -