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企业基本情况自查报告表 企业名称： 所属街道： 企业地址： 企业类型： 箱包制造； 制鞋业 （注：在所属类型前面的方框打 ，下同） 企业规模： ＜20； 20-300； ≥300 （注：指全部员工数量） 申报情况： 已申报； 未申报 “三同时”开展情况： 开展过； 未开展（注：指职业危害预评价和控效评价） 职业危害因素检测情况： 开展过； 未开展（注：2011年开展情况） 现状评价开展情况： 开展过； 未开展 （注：2009年以来现状评价开展情况） 接触职业危害岗位员工数量： 人；其中：男性 人；女性 人 其中：接触粉尘 人；化学因素 人；噪声 人 职业危害岗位合同告知人数：应告知 人；实际告知 人 职业健康体检人数：应检 人；实检 人；体检率 % 其中：岗前 人；岗中 人；离岗 人；（注：指由有资质的专业机构开展的体检，并非一般意义的体检） 职业危害检测：检测作业点数 点；合格 点；合格率 % 职业病史情况：共报告职业病 例；（注：2009年-2011年三年以来的情况） 病例具体情况：（注：指病例类型，涉及的员工性别、年龄、工龄） 填报人： 联系电话： 填报日期：2012年 月 日 附件2 企业基本情况调查统计表 填报单位： 企业类型 名册数量 实际数量 企业规模（人） 申报数量 开展“三同时” 企业数量 开展职业危害 检测数量 现状评价 开展数量 职业健康 体检情况 近三年职业病情况 ＜20 20-300 ≥300 箱包制造 制鞋业 总计 填表人： 联系电话： 填表日期：2012年 月 日 备注：1、企业规模是指企业员工数量； 2、“三同时”开展数量是指设立时开展过职业危害预评价和控效评价的企业数量； 3、开展职业危害检测数量是指2011年开展过职业危害因素检测的企业数量； 4、现状评价开展数量是指自2009年以来曾经开展过职业危害现状评价的企业数量； 5、职业健康体检情况是指企业开展过职业健康体检的数量和该类型企业总数的比率。附件1中的体检率≤30%的以未开展计算。 6、近三年职业病情况是指所属类型的用人单位2009-2011年三年间报告职业病病例数。 1 附件1