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呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理干预进展 摘要：本文就呼吸机相关性肺炎的相关因素以其护理干预进展进行了综述。呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作、置管时间有密切的关系；加强无菌观念，做好呼吸机管路管理，尽早脱机拔管等各种措施的综合应用是预防呼吸机相关性肺炎的关键。 关键词：呼吸机相关性肺炎；相关因素；护理干预 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)指呼吸机启动48h以后至人工气道拔管48h以内发生的医院获得性肺炎，是临床机械通气的常见并发症之一。有文献报道，建立人工气道的机械通气患者VAP的发病率为16%~60%，病死率高达30%~50%[1]。因此VAP的发生也越来越受到临床关注，通过查阅相关文献资料，现将VAP的相关因素与其护理干预进展综述如下。 1．VAP发生的相关因素 1.1. 患者自身因素 1.1.1 免疫功能低下 机械通气患者老年人居多，组织器官功能退化，加之长期使用各种抗生素和激素，接受各种侵袭操作，机体抵抗力处于较低水平，防御能力低下而导致感染。王丽娟等人对90例呼吸机使用患者研究发现，老年患者在使用呼吸机进行通气时VAP的发生率高，且其与患者营养水平密切相关，营养越差，VAP发生率越高[2]. 1.1.2 呼吸道屏障功能受损 随着医学的进步，各种倾入性医疗手段也随之增多，临床上常用的有创操作包括经皮穿刺气管切开术、气管插管、漂浮导管及纤支镜等。因气道开放及气管插管气囊对呼吸道粘膜的损伤，呼吸道防御机能受损，清除分泌物能力降低，细菌易进入下呼吸道，导致感染[3]。人工气道的建立使气道直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道[4]。 1.1.3口咽部定植菌 正常人口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于鼻饲管或口插管破坏人体呼吸道正常防御机制，使口咽部定植的条件致病菌易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎。有研究[5]表明口咽部定植菌侵入下呼吸道是VAP发生的主要原因。 1.1.4体位因素 使用呼吸机的患者多数需要长期卧床，且自行翻身存在困难。有研究表明，长时间的仰卧位，易增加发生VAP的危险[6]。 1.1.5胃内容物定植和反流 危重病人常给予H2 受体阻滞剂等抑酸药，以预防应激性溃疡的发生，却导致胃液pH值升高，使胃腔内定植菌明显增加。有研究发现，胃液pH值《4时，VAP发生率为34.5%，胃液pH》4时，VAP发生率为60.9%。随着胃液的pH值升高，VAP发生率随之升高[7]。胃肠内细菌可通过呕吐。鼻胃管反流至咽部而误吸进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染[8]。 1.2外源性因素 1.2.1环境因素 VAP病原菌来源包括医疗装置和环境，如空气、水、飞沫、排泄物和ICU病人等，细菌的交叉传播常见于病人和工作人员或与其他病人之间[9]。 1.2.2 呼吸机管道污染 呼吸机管道细菌污染主要来源于病人呼出的气体，呼吸机管道温暖潮湿的环境有利于细菌定植和繁衍，既不能被机体防御系统清除，也不能被抗生素杀灭，这些都为细菌的繁殖提供了有利条件[10]。 1.2.3 生物被膜的形成 细菌易附着在PVC材料制成的气管套管表面，形成生物被膜。随着机械通气时气体和液体的流动以及吸痰时的机械碰撞，生物膜进入下呼吸道引起感染[11]。 1.2.4 机械通气时间 有研究表明机械通气时间增加1d，VAP的发生率增加1%-3%[12]。张亚莉[13]等人通过对202例呼吸机使用患者调查研究发现，呼吸机通气时间一周，VAP发生率为20.9%，机械通气时间1-2周VAP发生率显著色升高，达到了73.68%，》3周VAP发生率为83.33%。由此可见，机械通气时间越长，VAP发生率越高。 2护理干预 2.1 给食途径 胃管前段位置的不同可使胃食管反流有显著的差异[14]。刘培荣[15]等人对传统胃内给食和小肠内给食进行比较研究发现，小肠内给食可减少胃食管反流的发生，增加患者蛋白质和热量的摄取，并可减少肺炎的发生率。但是肠内营养可能会出现一系列并发症，如腹泻、肠坏死以及各种代谢并发症等[16] ,使用时应慎重考虑，因此临床上还是多采用胃内营养的方法。 2.2 吸痰方式 目前临床上有2种吸痰管：一种是一次性的吸痰包，另一种是密闭式吸痰管。密闭式吸痰是常用的吸痰方法，因其不需要脱离呼吸机或停止机械通气以及操作安全性强而被广泛应用于临床。有研究表明，密闭式吸痰可以显著降低肺部感染的发生率[17]，但是吸痰本身对于呼吸道粘膜而言有较强的机械性损伤，如果这种刺激反复多次出现，必然会导致感染[18]。因此，建议在临床护理中，在满足病人病情需要的情况下，应尽可能减少吸痰