宁波市大型户外广告设置申请表.doc

宁波市大型户外广告设置申请表 申请日期： 年 月 日 申请单位（人） 基本情况 名称 联系地址 营业执照编号 邮政编码 法定代表人（负责人） 联系电话 经办人 （被委托人） 联系电话 设 计 单 位 名称 邮政编码 联系地址 负责设计人 联系电话 勘察设计号 申 请 设 置 情 况 广告内容 设置地点及 具体位置 场地性质 设置期限 自 年 月 日至 年 月 日 设置形式 设置规格 广告设施外廓尺寸 长（m） 高（m） 宽（m） 立柱高（m） 面积（㎡） 数量 广告牌面尺寸 长（m） 高（m） 宽（m） 立柱高（m） 面积（㎡） 数量 广告材料 申请单位（人）和设计单位（人）承诺： 一、本单位（人）对本申请表以及相关告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请单位（人）盖章（签名）： 设计单位（人）盖章（签名）： 年 月 日 年 月 日 注意事项： 一、填写注意： 1. 申请单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。 2. 经办人为申请单位工作人员的，应出示工作证；属于被委托的，应出示委托书，或在法定代表人签字栏中声明确认。 3.“场地性质”可选：自有场地、租用场地、物业公用部分、其他等。 4.“设置形式”可选：展示牌、高立柱、灯箱、霓虹灯、LED、工地围墙、实体字、实物造型、候车亭、报刊亭、信息亭、电话亭、道路遮阳棚、阅报栏、宣传栏等。 5. 如广告牌数量超过一块的，在“设置规格”一栏中应分别列明，并在图纸中以符号标注。 6. 广告材料应详细列明广告主画面以及背板、支架、附属灯光设施等采用的材料名称。 二、送审相关文件、图纸注意事项: 1、请用蓝、黑墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读； 2、1:500或1:1000地形图上应标注广告设施设置阵地具体位置，并应标示广告设施与规划控制线的距离和所附建筑物的具体尺寸； 3、户外广告设置点远近照片各一份； 4、广告设施施工图应含平、立、剖面图及结构图，应标示广告牌面及广告设施的尺寸，以及广告底部离地标高，图纸应有相应资质的设计单位设计或认定； 5、彩色效果图应能体现周边城市景观； 6、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。