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宝应县职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表.doc
宝应县职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
单位名称：
姓名 性别 出生年月 身份证号 码 近期照片
（1寸） 参加工作时间 病、伤前
工种及职务 病、伤
发生时间 社保代码 单位 个人 鉴定类型 □初次鉴定 □复核鉴定 □复查鉴定 □委托鉴定 □伤残等级鉴定 □护理依赖鉴定 □停工留薪期需要超过12个月确认 □旧伤复发确认
□生活自理障碍程度鉴定 □供养直系亲属是否完全丧失劳动能力鉴定 □ 病伤情况：
（单位医务部门或劳资、生产安全部门或代办机构填写） 病伤发生简况及初次诊断：
治疗过程简况：
目前病、伤情况：
单位盖章（或本人签字）：
年 月 日 随附材料 1、
2、
3、 医疗检查和技术鉴定情况：
医疗鉴定组签章
年 月 日 评审情况和鉴定结论：
符合中华人民共和国国家标准GB/T 16180—2014，致残等级为 级，护理为 。
劳动能力鉴定委员会办公室签章
年 月 日 此表一式四份
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