客户信息以及健康史.doc

客户信息以及健康史 感谢您花时间填写这张表格。如果您输入完信息后点击tab键，您将自动被带到下一栏中。 孩子姓名: 今日日期 (年月日): 孩子小名或昵称: 性别: 女 男 出生日期 (年月日): 出生地: 所在城市: 何时搬到所在城市 (年月日): 详细家庭住址: 家庭电话: 母亲姓名: 父亲姓名: 母亲手机: 父亲手机: 母亲邮箱: 父亲邮箱: 母亲公司: 父亲公司: 母亲职位: 父亲职位: 主要联系人: 母亲 父亲 其他; 请详细填写 (姓名, 电话和邮箱): 兄弟姐妹的姓名和年龄: 在家使用的语言: 学校名称和年级: 孩子的主导语言: 在校使用的语言: 您对孩子最担忧的方面是什么？ 为什么您决定现在这个时候联系大蕴之家？ 是谁介绍孩子做治疗评估的？ 我们是否可以联系介绍人以获取额外信息或说明？ 可以 不可以 (如果可以, 请提供姓名，机构以及联系方式) 如果您的孩子是被介绍过来作评估的，您认同介绍人的观点吗? 认同 不认同 请解释原因 您孩子的强项是什么？ 请提供详细信息 什么能激励您的孩子？ 您孩子的爱好或兴趣是什么？ 请提供详细信息 您的孩子曾经接受过评估和／或者治疗吗？ 是 否 若是，请附上评估报告 并提供详细信息 担忧的方面 语言: 是 否 若是，请提供详细信息 精细动作: 是 否 (例如：使用手指, 画画) 若是，请提供详细信息 大动作: 是 否 (例如：坐, 爬, 行走) 若是，请提供详细信息 行为表现: 是 否 社交能力: 是 否 学习障碍: 是 否 注意力: 是 否 心理健康: 是 否 如果对上述任何选项选是，请提供详细信息 请告知任何以上未涉及到的但您有担忧的方面： 目前您孩子的能力处在哪一个阶段？ 请提供详细信息 客户背景 您孩子的出生状况： 足月，于第 个星期出生 早产, 于第 个星期出生 接生方式： 顺产 剖腹产 若有任何具体问题请告知 怀孕和生产过程中是否遇到过任何问题？ 是 否 若是，请提供详细信息 孩子出生最初几个月的健康状况如何？ 请提供详细信息 对于您所担心的方面，孩子是否已做过针对性的诊断？ 有 没有 若有，请提供详细信息 孩子是否有任何其它的医疗问题？ 有 没有 若有，请提供详细信息 如果您孩子在使用药物，请提供详细信息: 您孩子是否有过敏史？ 是 否 若是，请提供详细信息 最近听力检查信息： 结果: 正常 异常 未知 时间: 详细信息: 最近视力检查信息： 结果: 正常 异常 未知 佩戴眼镜: 是 否 时间: 详细信息: 您还希望让我们了解您对孩子的哪些忧虑 ? 若有，请提供详细信息 星期一 早上 (9:00am-12:00pm) 午后 (12:00-3:00pm) 下午 (3:00-5:00pm) 星期二 早上(9:00am-12:00pm) 午后(12:00-3:00pm) 下午(3:00-5:00pm) 星期三 早上(9:00am-12:00pm) 午后(12:00-3:00pm) 下午(3:00-5:00pm) 星期四 早上(9:00am-12:00pm) 午后(12:00-3:00pm) 下午(3:00-5:00pm) 星期五 早上(9:00am-12:00pm) 午后(12:00-3:00pm) 下午(3:00-5:00pm) 星期六 早上(9:00am-12:00pm) 午后(12:00-3:00pm) 下午(3:00-5:00pm) 您是如何得知大蕴之家的？ 您愿意加入我们的邮件名单，以便得知我们的最新课程和活动安排吗？ 愿意 不愿意 若愿意，请提供邮箱： 感谢您填写此份表格；我们会很快与您取得联系，预约会晤或进一步讨论您孩子的治疗需求。我们尊重您的隐私，您所提供的信息会得到保密处理。 大蕴之家 3 大蕴之家, 上海市永嘉路35号茂名大厦19层。 电话：(21) 5404-0058 邮箱：c