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平和县新农合特殊病种门诊治疗申请审批表.doc
平和县新农合特殊病种门诊治疗申请审批表
姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 医疗证号 户口所在地址 申报病种 病史摘要及诊断
医生签名: 年 月 日 身份证复印件粘贴处 经核对、确认,左边身份证复印件与患者一致。
医务科(盖章) 新农合管理中心意见 病种:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病);重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应治疗;精神分裂症治疗;慢性心功能不全;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;癫痫病;二级以上高血压(含中风);糖尿病;血友病;结核病的辅助治疗;苯丙酮尿症(食疗);支气管哮喘;儿童听力障碍(干预);类风湿关节炎、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、强直性脊柱炎、肝硬化(失代偿期)、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、重症肌无力、产前血清学筛查(纳入农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目的不予补偿)。 备注 1、报销日期:每年6月和12月;
2、①门诊发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件;
3、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证明,并在本表上签注意见;
4、新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批,符合门诊特殊病种资格条件的,确认为门诊特殊病种补偿对象。
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