年度定期跟踪审查报告表.doc

年度/定期跟踪审查报告表 伦理审查批件编号 申请日期 方案名称 上次审查日期 主要研究者 研究单位 申办者 研究 进展 情况 在研 是□ 否□ □正在招募受试者 □受试者干预（数据收集已经完成），完成日期 □研究仅剩统计分析，估计完成日期 □完成研究（包括统计分析），完成日期 □其他 暂停 是□ 否□ 是否打算继续进行研究 是□ 否□ 受试者 信息 伦理委员会批准纳入受试者总数 已经纳入的受试者总数 自前次审查后新入选受试者人数 完成例数 退出例数 自前次审查后，是否对受试人群、招募方法或选择条件有所变更 否□ 是□（请解释） 自前次审查后，是否对知情同意过程或资料有所变更 否□ 是□（请简述） 是否有可能影响伦理委员会评价方案中受试者风险/利益比的文献报道或最新研究结果 否□ 是□（请说明） 自前次审查后，是否出现非预期的结果及严重不良反应事件 否□ 是□（请说明） 自前次审查后，是否有受试者退出研究 否□ 是□（请说明） 自前次审查后，参与的研究者是否有增加或减少 否□ 是□（请说明） 自前次审查后，是否有合作研究机构加入或退出 否□ 是□（请说明） 主要研究者签名： 年 月 日 研究单位负责人： 年 月 日 以下为伦理委员会使用 受理秘书签名： 年 月 日 主任委员 决定审查方式 口会议审查 口快速审查 签名： 年 月 日