广东省病残儿医学鉴定申请表.doc

广东省病残儿医学鉴定申请表 ( )县残审 ( )号 父亲姓名： ? 父亲单位： 母亲姓名： 母亲单位： 患儿姓名： ? 联系电话： ? 广东省计划生育委员会制 患儿姓名 　 性别 　 出生 日期 　 母子（女） 半身合影 加盖母亲 单位（村、居委）骑缝公章 父亲姓名 　 健康 状况 　 出生 日期 　 工作单位 　 职务 　 身份证号 　 电话 　 母亲姓名 　 健康 状况 　 出生 日期 　 工作单位 　 职务 　 身份证号 　 电话 　 婚姻状况 　 结婚登 记时间 　 结婚证号 　 户籍地址 　 联系电话 　 现住址 　 联系电话 　 祖父姓名 　 单位 　 健康状况 　 祖母姓名 　 单位 　 健康状况 　 外祖父 　 单位 　 健康状况 　 外祖母 　 单位 　 健康状况 　 患儿主要病史介绍 　 申请生育二孩理由 申请人签名：父亲： 母亲： 年 月 日 此页由申请人填写 女方单位（村、居委）意见： 经办人： 年 月 日(章) 男方单位(村、居委意见：  年 月 日(章) 女方乡镇（街道）计生办意见： 经办人： 年 月 日(章) 男方乡镇（街道）计生办意见： 经办人： 年 月 日(章) 县(市、区级初审情况 、患儿是第 产，母亲孕期健康状况及有无毒（药）物、放射线接触 史： 患儿母亲曾自然流产 次，早产 次，死胎（产） 次，原因： 有无子女死亡及其原因：三代直旁系亲属中是否均有与患儿同样疾病的患者： 无， 若有，患者与患儿是何种亲属关系： 3、体检 4、诊断及初审意见 年 月 日（章） 调查人签名： 县（市、区）级计生部门意见：  负责人： 年 月 日(章) 地级市病残儿医学鉴定组鉴定结论(注明是否符合准生二孩条件及根据): 负责人: 年 月 日(章) 省级病残儿医学鉴定组鉴定结论(申请省级鉴定时填):