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广州市萝岗区新型墙体材料专项基金退款申请表.doc
广州市萝岗区新型墙体材料专项基金退款申请表
(穗萝墙退 20 年第 号)
项目名称 建设地址 预缴款凭证 穗萝墙预200 年第 号 已预缴金额 ¥ 报建面积 m2 实际建筑面积 m2 申请单位 (章) 联系人及电话 帐 号 开 户 行 工程使用新型
墙体材料情况 新型墙体材料生产企业 新型墙体材料品种 工程需用墙体材料总量(折合标准砖) 块 新型墙体材料实际使用量 (m3) 折合标准砖 块 实心粘土砖用量 设计使用墙体材料为:
经办人:
设计单位:(章)
日期: 墙体材料使用情况:
经办人:
施工单位:(章)
日期: 建筑围护结构(含墙体、幕墙、门窗、屋面)各建筑节能分项工程验收结果:
总监理工程师(签章):
监理单位(章)
日期:
建设单位:(章)
日期: 以 下 是 新 墙 材 管 理 机 构 意 见 初审意见
经查核,该工程使用新墙材占总墙材用砖量的比例为 %,根据规定,专项基金预收款按 %返退。
签名: 年 月 日 财务意见
返还金额:
佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥
(盖章)
签名: 年 月 日 终审意见
(盖章)
签名: 年 月 日 声明:1、申请单位负责人必须保证所交资料真实可靠。
备注:1、以上资料如实填写,不得涂改。
2 请参照样本进行填写。
3、此表一式四份(双面打印),批准后管理机构(墙革节能办和财务)和建设单位各执一份。
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