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患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表.doc
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）： 姓
名 性别 年龄 身份
证号 工作试
用单位 住
址 30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）： 姓 名 住 址 身 份 证 号
及 联 系 方 式 所患疾病 对被评议评价者的评议评价内容 你认为他对你所患疾病
治疗效果如何(划√) 执业期间是否
发生过医疗事故 好( )一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
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