志苓胶囊区域独家代理申请表.doc

志苓胶囊区域独家代理申请表 申请代理区域　　　 省　　市（地）　　 　县　　 填表日期　　　 年　　月　 日 姓　名 性别 身份证号码 从事药品营销 工作年限 联系地址 邮编 联系电话 传　真 手　机 经营模式 □个人　□公司代理　□经销商 业务性质 纯销占　　　　%　　调拨占　　　% 公司名称 公司性质 □国营 □民营 法人代表 目前主要代理抗肿瘤药品种及基本情况 起讫时间 主要代理品种 生产企业 业务区域 年销量 目标市场基本情况 医院名称 门诊量（人次） 病床数 招标时间 中标扣率注① 有否指定 药房注② 销售预计 首批进货量：　　　　　　　　　　　目标销量：　　　　　　　　　　万盒/年 需要公司提供的支持及您的要求和建议 注：①中标扣率是指独家非医保品种的药能最高中标扣率。 ②是指有否与医院合作的药房，医生处方可指定在该药店购药。 ③如有意向，请完整填写本表，将有利对贵公司实力的评估。 ④请将本表尽快邮寄至福建省福州市五一北路129号榕城商贸中心1305-1306#　志苓胶囊中国营销总部；或者发电子邮件到：zljn138@163.com, / ⑤个人代理需付身份证复印件，公司代理及经销商请附公司简介及证照。