护理文书书写的缺陷分析与对策.pdfVIP

维普资讯 护理文书书写的缺陷分析与对策 孔棉玲 (济源市卫生学校附属医院，河南 济源 454650) 摘【要】目的 通过对我院护理文书书写质量的调查、分 数、量、性状及用药后转归情况，入院带入褥疮未记录、无评价。 析，提高我院护理文书书写质量。方法 采用对运行中病历和 2．5 缺乏科学性和实用性 新人院患者记录简单 ，病情 入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果 检查发现护理 描述不具体 ，重点不突出。对躯体上有无创伤、骨折、褥疮 、清创 文书中存在不可忽视的缺陷和 问题，增加了护患纠纷的潜在隐 缝合处理以及特殊卧位等情况未描述，有价值的阳性检查结 患。结论 对护理文书书写中存在的问题采取 了改进措施，提 果 ，特殊过敏的药物、食物无记录，骨科牵引不记录牵引的重 高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。