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腔内技术在主髂动脉硬化闭塞病变中的应用 ………………………………………………………-……一……………………吴丹明 辽宁省人民医院血管外科 主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞性疾病。病因多数为动脉粥样硬化。其发病率随年龄增大而增加。65岁以上的男性 人群中约有10％患有下肢动脉硬化闭塞症。而在75岁以上人群的发病率达200,6。治疗方法主要包括以药物治疗为主的基础治 疗，以经典的外科旁路术为代表的开放式外科手术治疗和新近发展的血管腔内治疗。随着外科手技的成熟和血管移植材料 的不断改进使外科旁路术具有桐对优越的长期通畅率，从而使其保持着血管重建的传统地位。但PAD患者多合并其他系统 疾病，外科手术的病死率和并发症发生率高。因而血管腔内治疗技术以其微创、安全有效的优势逐步被临床医生和患者所 接受。且在应用的数量上已有超越旁路术的趋势。主髂动脉闭塞远较单纯的髂动脉闭塞更难处理，在球囊血管成形和支架 释放时常需应用对吻技术。 1主髂动脉闭塞的解剖分型 主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞。根据病变累及动脉的范罔，可以分为3型。I型主一髂动脉型，约占10％。病变 累及腹主动脉分叉段及髂总动脉。典型的临床表现为Lerich征间歇性跛行与性功能障碍。具有相对正常的髂动脉及其远侧 动脉床，为施行旁路转流术提供了良好的流出道。Ⅱ型主一髂一股动脉型，约占25％。病变涉及主动脉分叉段、髂总、髂 外动脉及股动脉的近侧段。通常胭动脉及其远侧动脉仍保持通畅，以下肢间歇性跛行为主要临床表现。Ⅲ型多节段阻塞 型。约占65％。病变可发生在主动脉分叉部至胫一腓动脉的广泛范同内，呈现多平面狭窄或阻塞，可累及包括股深动脉及3 条小腿主干动脉的一支或多支。因而临床表现严重，出现严重的间歇性跛行或静息痛，肢体远端缺血坏死或溃疡，濒于截 肢的危险。 2腔内治疗方法 2．1入路选择 对于髂动脉狭窄病变，多选择同侧股动脉入路，而对于支架远心端需要精确定位者，多选择对侧股动脉入路，并应用 相应长度的血管鞘。 对于髂动脉闭塞病变，术前需在超声引导下穿刺同侧股动脉。为手术提供入路．并可确保病变远心端入路在血管真腔 内。单侧髂动脉闭塞多选择对侧股动脉，也可选择经上肢的肱动脉入路。导丝通过闭塞段后，从病变血管远侧穿刺部位送 入捕捉器，将导丝从同侧股动脉血管真腔拉出体外，经由病变部位远侧进行腔内治疗。双侧髂动脉闭塞多选择经肱动脉入 路，导丝设法通过闭塞段后利用捕捉器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续“kissing方法”(即两侧同时球囊扩 张。同时释放支架)的工作导丝。 2．2闭塞段的开通 通过上述入路，根据髂动脉闭塞病变部位、程度。采用下述一种或几种技术进行开通导丝导管正侧位双向透视技术 以及利用“路径图技术(road map)”耐心细致开通。病变钙化严重，导丝导管开通困难者，先应用超声消融并采用“交 替步进技术(stepbystep)”开通出狭细的“隧道”，将导丝引过闭塞段后应用小直径球囊试验性扩张后，再应用预定直径 的球囊扩张。 2．3再血管化 对于狭窄病变。采用PTA，球囊直径较正常管径大lmm左右。其长度尽可能地覆盖病变。扩张时球囊位于病变段的中， 心。如病变段长度大于球囊，则先把球囊置放在狭窄段一端，再逐步移位。但每次移位扩张前后应有部分重卺。如果病， 变段严重狭窄，先用小直径球囊扩张后再应用预定直径的球囊，球囊一般扩张至切迹变浅或消失。PTA后若残余狭窄大 于30％或跨狭窄压力差大于10mmg，置入内支架。内支架的直径一般较正常血管径大lo％一15’6=左右，长度应充分覆盖病变 段，两端超出病变段0．5—1cm。若病变钙化严重或预测有斑块脱落造成返*--炳xaXa血管栓塞可能者．直接置入内支架，如果支架 展开不满意再进行后扩张。对于双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端开口者．P1_A和置A内燮架采用“Kissing”方法。即两 ，●●-_’ ■ ’ ： 76 7幕六宦翻花豳睁朗翻酎鞠啊客 ’，一…●_， 侧同时球囊扩张，同时释放支架，两侧支架要求超过髂动脉分叉2-3cm。支架开口保持一致。 3疗效评价 A和B型病变为19例40条肢体。TASCC和D型 Sharafuddin报道66例主髂