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电子病案应用中现存的问题与对策 210008．南京大学医学院附属鼓楼医院病案室朱爱霞 摘要本文分析了目前医院电子病案应用中存在的问题并对医院电子病案系统的进一步发展提出对策。 关键词电子病案；问题；对策 随着医改的不断深入及医院信息化建设的快速发展。目前很多医院都在医院信息系统(hospital information 要标志，因而电子病案引起了人们的广泛关注，由于人们对电子病案的认识不断提高，电子病案的研究建设 也处于不断发展中。然而电子病案在应用过程中还存在着一些问题。 l电子病案应用中现存的问题 病案是诊疗过程具有法律效力的文字记录，包含对病情的描述、分析、治疗方案、护理记录、收费依 据、病人的隐私、医师、护士的亲笔签名等内容。而电子病案存储在计算机中口：人为修改、篡改的嫌疑较 大也没有法律保证。电子病案在实际使用中仍存在下列问题，由于电子病案的保存期较长．计算机网络面 临着火灾、辐射、硬件故障、搭线窃听、盗用、偷窃和超负荷等不安全因素。程序员没有保存变更的记录， 没有做拷贝，未对用户进行分类和标识，使资料的存取未受限制和控制。管理人员保密观念不强或不懂保密 守则，对电子病案进行随意更改和复制、业务不熟导致操作失误。计算机病毒和黑客攻击，是当今困扰计算 机网络正常运转的两大棘手难题，病毒程序可以冲毁存储器中的大量数据，致使大量数据丢失，电子病案是 先进、超前的，具有强大的发展空间，但发生医疗纠纷，法律首先要确定的是电子病案的法律地位o 2对策 2．1抓好医务人员及病案管理人员的继续教育学习向他们宣传电子病案的科学性、优越性，使他们认识到 电子病案取代传统病案既是社会进步的表现，也有利于病案的规范化、统—化管理。组织他们参加电脑知 识培训。系统学习网络条件下电子病案书写、传送、存储、利用技巧以及使用防火墙、访问控制技术和信 息加密、路由选择等机制，打牢技能基础，强化有关法律法规，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、窃取病历。 使他们明确法律责任，逐步树立纪律观念，增强工作责任心。 2．2制定电子病案的标准化同题电子病案的医学术语、疾病手术名称和基本格式应统一标准，这样才能 实现电子病案的网络化服务。 2．3制订电子病案软件程序系统的基本要求电子病案广义讲包括传统的纸质病历的全部内容；不能单纯的 指人院记录、病程记录、手术记录、护理记录等部分内容。目前全国真正无纸化“电子病案”还尚未实现， “电子病案”在大部分二级以上的医院都在分阶段试用。大多数医院的“电子病案”更是人人可以操作， 个个可以书写打印，随时可以修改，重新复制打印，不留任何痕迹，无任何法律效力。但这种局面如何制 止，却无任何法律、法规依据。所以在提倡使用“电子病案”的过程中，既要宣传其优点和发展方向，同 时更应制订规范“电子病案”的法律条文，这样才能保证其法律安全性，使其逐步得到社会认可。 2．4加强跟踪监督，确保电子病案内容的真实性和可靠性一方面上级主管单位或职能部门应加强跟踪抽 查，及时收集社会尤其是患者和其亲属的反馈意见，督促有关人员认真抓好对照整改。另—方面，应配全 配强精通网络和病案管理的专门人员。严格审核把关，对不合格的电子病案坚决退回修正．对归档的电子 病案也要不定期检查，及时纠正错误。最后，在此基础上，结合单位实际情况，不断探索总结行之有效的 监督管理机制．促进监管效能提升。 2．5解决好病案资料的计算机输入问题电子病案要求所有涉及病案书写的人要直接进行计算机的录人工 作，这就要求医务人员不断学习．规范计算机操作，避免出现各类错误。 2．6要有法律、安全标准，建议设立电子病案管理机构病案是医疗纠纷、医疗事故判定的主要依据．当 前的“电子病案”从法律规定的角度上看，还不具备法律效力。因为传统的纸质病历是信息与载体不可分 离的，一旦生成稍有改动都会留有蛛丝马迹；而对于电子病案。是以数据库的形式存储数据，具有分离性和 易改性，即电子病案的内容和载体可以分离；其内容易更改、复制、甚至伪造，并做到不留痕迹。所以在保 143 证病历的原始性和真实性及保证病案的隐私性等方面还受到法律的限制，而“电子病案”信息系统、软件 管理应用、il若bt-：；D-面，归哪一级学术委员会管理，目前全国还没有明确规定。所以出现各家医院或软件公 司各自根据自己的技术力量不同，开发使用各自不同的软件信息系统，形成五花八门、各自所需的混乱局 面。为此，建议全国成立“电