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呼气末正压(PEEP)在ARDS应用中的观念转变 马迎民 PEEP是治疗ARDS不可缺少的重要手段，然而如何选择压力水平一直是争论的话 题，其应用观念也在不断变化。 PEEP作用于舢之DS的生理基础 于PEEP的论文。 关于PEEP定义的描述较多，但其本质为，呼气相气流流速为零时，气道内压力高 于大气压的水平。 廓均具有良好弹性，呼气末压力增加可显著呼气末肺容积，同时PEEP可使外周气道直 肺泡维持扩张状态。④通过复张肺泡、减少肺间质水肿改善肺顺应性。⑤PEEP通过修 正通气_血流比例改善氧和，扩张萎陷肺泡，减少死腔通气。⑥提高肺泡内压，减少微 血管液体渗漏。 PEEP在改善呼吸病理的进程中，减少静脉回心血量、降低心排出量，降低体循环 血压；同时影响抗利尿激素和肾上腺盐皮质激素分泌，引起水、钠潴留；此外PEEP的 应用尚引起多脏器血流减少。 10I 5cmH20，早期亦有少数报道应用高水平PEEP治疗成功病例。此时期研究大多 集中在PEEP治疗ARDS的机制方面，促进了PEEP的临床应用。 高水平PEEP与低水平PEEP PEEP是机械通气的重要元素之一，尤其在．ARDS的治疗中是改善氧和的重要手段。 早期的动物实验研究表明，在ARDS的动物模型中应用PEEP可以使萎陷的肺泡复张从而 and the 和，因此打开萎陷的肺泡并使肺泡保持复张(OpenKeepLung)成为应用机 械通气治疗ARDS的重要理念。然而如何选择PEEP水平一直是临床的困惑，传统的临床 and 观念将PEEP限定在10R15cmH20之间。随后从OpenKeep观念出发较多的研究 高水平PEEP和较低水平潮气量与采甩低水平PEEP和高水平潮气量治疗方案的效果，结 果显示虽然两种方案未显示出ARD．S死亡率方面的差异，但高水平的PEEP带来了较好的 氧和效果。然而伴随高水平PEEP应用的是低容积的潮气量，因此临床效果的取得是有赖 的效应。所进行的研究中，两组患者均采用小潮气量通气(6ml／Kg)，分别采用高水平 to24ClTI PEEP(12 to24am H20)和低水平PEEP(5H20)，结果两组患者在ICU的死 亡率、机械通气时间以及肺外脏器衰竭的比率没有统计学差异，但高水平PEEP短时间内 改善氧和的效果优于低水平PEEP。此时期的研究结果倾向于摒弃传统的应用PEEP水 平，更重视高水平PEEP的应用，这是PEEPI临床应用的一次转变。 PEEP与呼吸机肺损伤 呼吸机肺损伤学说的提出使关于PEEP的争论更为激烈。正压通气在进行生命支持 的同时可能引起肺损伤，即呼吸机肺损伤。其机理为，在恒定潮气量通气过程中的肺泡 过度扩张和萎陷，吸气末机械力量对肺泡壁的过度迁张和呼气相肺泡壁承受的快速回缩 力是造成肺泡损伤的物理因素。随后机械损伤带来的生物因子的释放又进一步促进肺损 伤，同时造成其他脏器的损伤，这又称为机械损伤后的生物损伤。 早期ARDS联盟进行的研究表明，采用小潮气量(6ml／Kg)，控制气道平台压 吸机的机械力量对肺泡的损伤作用。随后又有学者设想采用高水平的PEEP保持肺泡扩 张，减少肺泡壁承受的回缩力是否能够降低呼吸机肺损伤同时防止地潮气量通气可能带 中患者的死亡率。研究发布以后引起争议，一些学者采用上述同样的设计方案或近似研 究方案进行类似临床研究，结果显示，采用高PEEP通气的研究对象临床效果差异较大， 一方面存在过度充气现象，另一方面存在对PEEP无反应患者。据此研究者提出，以氧 和方式或气道压力曲线确定最佳PEEP水平依然存在较大缺陷。最近有研究者提出，在 以往确定最佳PEEP的过程中，忽略胸壁弹性阻力等影响因素是临床实践中的缺陷，应 该重视作为跨肺压的衡量指标一胸腔内压的测定，食道内压与胸腔内压存在良好的相关 性已经得到多项研究的肯定，缺乏食道内压参数客易导致应用PEEP的偏差，因此个体 化的选择PEEP应值得重视。 Rouby进一步提出疑问，以往的‘openlungstrategy’是否应该被肺保护通气策 略所取代。机械通气应用于ARDS存在一对矛盾，即扩张萎陷的肺泡和呼吸机肺损伤。