关于新版病案首页应用.pdfVIP

参考文献 [1]赵红梅，张海澄．DRGs与公立医院改革[J]．中国医院[J]．2010．14(1)：20． [2]江捍平。赵卉生主编．手术与操作分级管理[M]．广州：广东科技出版社．2006． [3]中国医院协会编写．三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明[M]．北京：人民卫生出版社，2011． 【4]广东省卫生厅．关于修订住院病案首页的通知[s3．粤卫办函[2012126号． 关于新版病案首页的应用 150036哈尔滨市黑龙江省医院病案统计科赵莉董艳红 下简称新首页)。新首页的应用，为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加 强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供了技术基础。如何顺利推进新首页的应 用。保证新首页的质量，让医院和患者可获得具有真实性、完整性、准确性和实用性的医疗信息，是病案 信息管理人员近来应当加强关注的一项工作，现就新病案首页中一些值得商榷的项目与广大同仁进行交流。 1新病案首页应当进一步细化的内容 笔者认为，在应用新病案首页制定过程中，应当根据各级各类医院在实际工作中反映出的一些情况， 有关部门及时组织专家，通过对个别项目进行细化或合理调整，进一步让病案首页项目概念更明确、内容 更清晰、逻辑更合理、填写者更容易。 1．1让概念更明确的项目 1．1．1健康卡号可将此项细化为健康卡(就医卡)号。 l。1．2第N次住可细化为在本院第N次住院。 1．1．3年龄将实足年龄和不足1周岁的两个项目，调整为一项，年龄岁 月 天。 1．2疾病编码应将病理诊断栏的疾病编码，细化为形态学编码。 1．3药物过敏可细化为药物过敏口1．无2．有，名称：。 1．4颅脑损伤患者昏迷时间应当在人院前 天 小时分钟处增加不详，人院后 天 小时 分钟处增加无。 2让逻辑更合理的项目 2．1国籍将国籍移至民族前后。 2．2病理诊断将病理诊断与病理号的位置进行调换，去除横格，可以填写两次病理结果。 2．3说明应当将病案首页背面医疗付赞方式的说明调整到病案首页正面，并增加一项职业的说明。 3让内容更清晰的项目 3．1主要诊断主要诊断栏过短，难以满足部分诊断的填写，应当将其展开。 3．2手术及j累}作名称手术有分级，操作多无分级，有些诊断性、治宁幽锄捌漱豁晤沐前进行，按照嘣鲫孵手填写， 会造成徽称在j言媳黟巴氛故密链霹术名称利懈称分期顿。 4首页背面需要自行增加的内容 根据卫生部要求，将新病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体 项目。可以分为两部分完成。一部分是共用项目，由各省级病案管理专业委员会配合卫生行政部门完成统 一增加的具体项目。如：急诊或择期、新技术类的手术；是、否临床路径疾病、变异、出径否；是、否为 危重、抢救、会诊等。另一部分是个性化管理需要的项目，如：大型设备使用情况；各级医师工作量、合 理用药等，可由各级医疗机构自行添加并使用。 XXX医院XXXXXXXX—X 医疗付费方式：口 住院病案首页 健康(医保)卡号： 在本院第次住院 病案号： 姓名——性别口1．男2．女 出生日期 年 月——日 年龄 岁 月 天 额生儿出生时体重——克 新生儿入院时体重 克 国籍——民族 出生地 省(区、市) 市——县 籍贯 省(区、市) 市 身份证号职业 婚姻口1．未婚Z已婚3．丧偶4．离婚9．其地 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名——关系——地址 电话 入院途径口1．急诊2门诊3．其他医疗机构转入9．