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秀屿区　　　学校 送 教 上 门 工 作 档 案 　年度　学期 目录 福建省智力残疾儿童筛查鉴定表 学生情况调查表 3、送教上门计划表 4、送教上门教案 5、送教上门总结 6、送教上门教学照片 7、送教上门儿童评估表 8、个别化教育计划 福建省智力残疾儿童 筛查鉴定表 乡 、 镇 _____________________ 村（街道）_____________________ 姓 名 _____________________ 年 月  儿 童 姓名 性 别 出生 年月 身高 (厘米) 体重 (千克) 视 力 左 右 家 庭 情 况 调 查 父 亲 姓 名 工作单位 或职业 文化 程度 家庭地址 母 亲 姓 名 工作单位 或职业 文化 程度 家 族 病 史 母 孕 情 况 儿 童 出 生 时 情 况 儿 童 发 育 及 病 史 外 型 观 察 适 应 行 为 调 查 语言缺 陷情况 自 理 能 力 适 应 行 为 调 查 交 往 能 力 个 性 在 校 情 况 课 内 情 况 课 外 活 动 情 况 学 习 成 绩 智 力 测 查 量 表 名 称 IQ值 综 合 鉴 定 医师：_________________ 年 月 日 县医院盖章：_________________ 年 月 日 填 表 说 明 1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。父母是否近亲（近亲指：直系血亲委三代以内旁系血亲）。 2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。 3、儿童出生时异常情况包括：①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。 4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。 5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。 6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。 7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。 8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。 9、交往能力：与同龄儿童是否合群。 学生情况调查表 姓名 性别 出生年月 家庭住址 家庭成员 父亲 身份证 工作单位 母亲 身份证 工作单位 学生身体状况 学生认知情况 教师评价 教师签名 家长签名 送教上门计划表 学生姓名 学科 执教者 教学时间 第一次 教学内容： 第二次 教学内容： 第三次 教学内容： 第四次 教学内容 第五次 教学内容： 第六次 教学内容： 第七次 教学内容： 第八次 教学内容： 第九次 教学内容： 第十次 教学内容： 送教上门教案 学科 家长签名 教学目标： 教学重点： 教学过程： 教师评价： 送教上门总结 学生姓名 执教者 1： 2： 1 教师 总结 2 教师 总结 教研组 评估： 送教上门教学照片 第 次 教学内容 时间 执教者 贴教学照片 第 次 教学内容 时间 执教者 贴教学照片 秀屿区 学校 “送教上门” 儿 童 评 估 表 　　　学生姓名： 　　　送教教师： 秀屿区 学校“送教上门”儿童评估表 儿童姓名： 评估者： 领域 项目 指导语 器具及情景 分值 评分依据 评估计分 初次 中期 末期 运 动 能 力 1 翻身 儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身 彩色玩具或带响玩具、垫子 3 能自己连续翻身 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助