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受控编号：WZJCZX检WT-01 No.doc
受控编号：WZJCZX/检WT-01 No
梧州市建筑工程质量检测中心
结构检验委托书
委托单位： （盖章）
工程名称：
工程地址：
联 系 人：
联系电话：
委托日期：
工 程 名 称 施工许可证号 建设单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 勘察单位名称 委托方提供的资料名称 工程及质量概况：该工程为地上 层、地下 层 结构，现主体工程
施工至 。 质量纠纷 有 □ 无 □ 诉讼法律 是□ 否□ 该工程是否
进行过检测 是□ 检测单位名称:
否□ 检测类别 (委托检测□( 监督抽测□
(其他□ 检测项目 混凝土强度回弹法检测 □ 混凝土强度钻芯法检测 □
砂浆强度回弹法检测 □ 砌体强度原位轴压法检测 □ 1 2 3 4 结构部位 强度等级 施工日期 委托原因 备注 检测依据 《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》(JGJ/T23-2011) □
《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS 03：2007） □
《砌体工程现场检测技术标准》（GB/T 50315-2011） □ 我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表人签字： 年 月 日 业务接待员意见：
计划现场检测时间： 年 月 日 签字： 年 月 日 备 注
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