母婴保健技术服务执业许可证.doc

母婴保健技术服务执业许可证 校 验 申 请 书 上 海 市 卫 生 局 制 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 分支机构名称 地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 建筑面积 业务用房面积 备注 人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿 童保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚 检专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗 传科 室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 沁 尿专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医 技科 室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护 理专 业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请技术服务项目名称: 仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页 1