永年县医疗保险住院备案表.doc

永年县医疗保险住院备案表 年 月 日 患者姓名 性 别 出生 年月 核实身份后 医院压照片 盖章 工作单位 在职或离退休 家庭住址 联系电话 现诊治医院 医院等级 科 别 住院号 床位号 临床诊断 主治医师签名 患者本人或家属意见： 年 月 日 患者单位意见： 公 章 年 月 日 就诊医院意见： 公 章 年 月 日 医保中心主任意见： 年 月 日 说明：1、此表一式两份，医保中心、医院各一份； 2、慢性疾病应在住院前办理完毕，急诊抢救应在三日内办理完毕； 3、县级干部、离休干部、省以上劳模、家庭病床由医保中心主任和主管局长签批； 4、住院费用超过1万元时，必须重报告医保中心。 医保中心电话：6885026