江苏省教师资格申请人员体检表.doc

江苏省教师资格申请人员体检表 体检号 姓名 年龄 性别 婚否 民族 照 片 籍贯 现住所 联系 电话 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼 视力 左 矫正 视力 左 矫正 度数 左 医师意见 和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内 科 血压 毫米汞柱 医师意见 签字： 心率 次/分钟 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 其他 胸部透视 医师签名： 化验检查 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院盖章 年 月 日 备 注