江西省计划生育技术服务人员合格证申请表.doc

江西省计划生育技术服务人员合格证申请表 姓名 性别 出生 年月 工作 单位 在编在岗情况 照 片 毕业院校 毕业 时间 医学 学历 所学 专业 主要工作岗位 从事技术服务时 间 有无执业（助理）医 师 证 办理执业（助理） 医师证时间 原 发 证 情况 何类证件 发证时间 服务项目 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 本次办证情况 新办 服务项目 1、 2、 3、 4、 换证 5、 6、 7、 8、 是否参加操作技能测试 是否合格 申请人所在单位意见： 签名： 年 月 日 （章） 县人口计生委科技股初审意见： 年 月 日 （章） 县级人口计生委审核意见： 经办人签名： 年 月 日（章） 备注：