法人之实际受益人声明书.doc

法人之實際受益人聲明書 法人戶名： 統一編號： 本法人於貴公司開立帳戶或進行交易，為配合貴公司遵循「洗錢防制法」、「銀行業防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項」、「銀行防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項範本」及「個人資料保護法」等相關規定，茲聲明下列事項： 本法人之實際受益人(以下選項須擇一填寫)： □ (一)持有本法人股份或資本超過25%(具控制權)之自然人。 □ (二)未持有本法人股份或資本超過25%，但係透過其他方式行使控制權之自然人。 □ (三)非上述2款之實際受益人，但係擔任本法人之高階管理職位之自然人(如董事或總經理或其他具相當或類似職務之自然人)。 上述選項之自然人基本資料： 職稱 姓名 證照號碼 生日 國籍 【註】：1.證照號碼請依序並擇一填寫：(1)身分證統一編號(2)居留證號碼(3)護照號碼(4)其他 2.生日年份請填寫西元年月日。 3.請提供相關文件予以核對(如出資證明、股東名冊、財務報表等)。 倘貴公司有取得本法人實際受益人或高階管理職位之自然人相關個人資料(下稱：個人資料)之必要時，本法人聲明，將依貴公司之要求，配合辦理。 本法人聲明，於交付個人資料前，本法人將依個人資料保護法，包含但不限於該法第5條、第8條、第19條及第20條之相關規定，履踐蒐集、處理、利用或相關行為之法定程序及義務。 本法人聲明，倘實際受益人或高階管理職位之自然人就個人資料之蒐集、處理、利用或相關行為，提出包含但不限於刪除、停止處理或利用等權利之請求，本法人將依個人資料保護法相關規定，全責協助辦理，貴公司無協助或配合之義務。 本法人聲明，倘實際受益人或高階管理職位之自然人就個人資料之蒐集、處理、利用或相關行為，提出包含但不限於反對、異議或損害賠償等責任之請求，本法人將全責協助辦理並負擔全部責任，貴公司無協助之義務亦無庸負擔任何責任。倘如因此造成貴公司之損害(包含但不限於訴訟及律師費用)，本法人應負全額賠償之責。 此致 中華郵政股份有限公司 「開戶」或「變更負責人」請蓋戶名章及負責人章；「匯款」請匯款代理人親簽： 下列法人身分免辦理辨識實際受益人作業： 1.我國政府機關。 2.我國公營事業機構。 3.外國政府機關。 4.我國公開發行公司或其子公司。 5.於國外掛牌並依掛牌所在地規定，應揭露其主要股東之股票上市、上櫃公司，或其子公司。 6.受我國監理之金融機構及其管理之投資工具。 7.設立於我國境外，且所受監理規範與防制洗錢金融行動工作組織（FATF）所訂防制洗錢及打擊資恐標準一致之金融機構，及該金融機構管理之投資工具。本公司對前開金融機構及投資工具需留存相關文件證明(如公開資訊查核紀錄、該金融機構防制洗錢作業規章、負面資訊查詢紀錄、金融機構聲明書等)。 8.我國公務人員退休撫卹基金、勞工保險基金、勞工退休基金及郵政儲金。 儲匯壽險專用章 主管： (實際受益人為本國人者，請以「0319」交易查詢，如為外籍人士(含大陸人士)者，請以傳真方式查詢)。 第1頁，共2頁 第2頁，共2頁