泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险.doc

泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险 转市外医疗机构住院申请表 姓 名 性别 身份证号码 单位名称 参保类别 职工医保（ ）居民医保（ ） 家庭住址 联系电话 现医院名称 初步诊断 住院号 主治医生 科主任 拟转何地何医院 病 情 摘 要 转 诊 （院） 要 求 转 出 医 院 医保办 意 见 医院盖章： 年 月 日 就 诊 （转入） 医 院 审 核 盖 章 兹有 （姓名）在我院因 （诊断）住院治疗（入院时间 月 日）。经我院病区管床医师、护士核实，就诊患者与所持身份证（或社会保障卡）一致，特此证明。 管床医师签名： 管床护士签名： 就诊医院盖章： 年 月 日 社保处 审 批 社保处盖章： 年 月 日 注：1、此表一式三份，社保处、定点医疗机构、患者各一份。此表由定点医疗机构填写并必须经市社保处审批后方可外出就诊，转出后由就诊医院继续审核填写并盖章。 2、转市外就诊患者去就诊医院时须携带本人二代身份证（或社会保障卡）。 3、转院费用先由患者垫付，出院后凭此申请表、出院小结、医疗费用清单和住院发票以及社会保障卡（居民医保带本人身份证、户口簿、银行账号复印件）到社保处按规定报销费用。 4、患者住院三日内必须电话通知市社保处，告之患者入院时间、病区号、床位号。否则，所发生一切费用一律不予结算。（社保处联系电话：0523