泰安市工伤职工旧伤复发确认表.doc

泰安市工伤职工旧伤复发确认表 姓名 性别 　 年龄 　 一寸近期免冠彩色照片 身份证号码 是、否参加工伤保险 （请打“√”选择） 伤、病发生时间 　 申请人员 1、工伤职工；2、革命伤残 军人（请打“√”选择） 用人单位 联系人： 工伤职工 联系人： 联系电话： 联系电话： 伤残部位及 诊疗情况 　 旧伤复发情况 职工本人签字： 用人单位（或经办机构）意见 (盖章) 年 月 日 市劳动能力鉴定专家意见 专家签字： 年 月 日 市劳动能力鉴定委员会意见 (盖章) 年 月 日