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RiVes—Stoppa人路在骨盆前环和髋臼前柱骨折中应用
易成腊,宋先舟,白祥军,胡 高,赵 鸿,李占飞,刘振辉,蒋 猛,徐李刚
(华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,湖北武汉430030)
摘要 目的
均手术时间86min(60~145min),平均出血340ml。复位满意,无血管损伤和膀胱损伤并发症少。6例失
管神经等优点,适用大多累及骨盆前环和髋臼前柱的骨折。
损害控制在脊柱脊髓损伤中的应用
李新志
(三峡大学仁和医院骨科,湖北宜昌443001)
严重多发伤是指同一机械因素作用下人体同时或相继遭受3处以上解剖部位或脏器的严重损伤,其中,
至少有一处损伤可危及生命。脊柱脊髓损伤多为高能量伤,以脊柱脊髓损伤为主的严重多发创伤患者常合
并头部、胸腹脏器以及骨盆四肢的损伤。以脊柱脊髓损伤为主的严重多发创伤通常的评定标准为:ISS评分
(injuryseverity
control
伤严重度评分(AIS—ISS)系统评分:AIS≥4,ISS≥16分。损害控制骨科(damageorthopaedics,
DCO)理论近年在骨盆及长骨损伤的多发伤治疗中成功应用,以脊柱脊髓损伤为主的严重多发伤也适用这
一原则进行治疗。同时,脊柱脊髓损伤还具有不同于四肢及骨盆损伤的特点。
1 脊柱脊髓损伤的严重多发伤的特殊性
脊柱脊髓型严重多发伤具有病情严重、并发伤复杂、并发症多且相互掩盖易延误治疗时机等特点。脊柱
脊髓损伤后首先表现为脊髓休克或脊髓损伤引起的神经功能失用,包括感觉、运动和自主神经功能的失用。
感觉的缺失使得损伤平面以下的疼痛等I临床症状被掩盖,初期易出现漏诊误诊。运动功能特别是高位脊髓
受损可影响膈肌、肋间肌的功能,对呼吸功能产生影响,可加重缺氧症状。脊休克状态下肌张力的减低也使
得血流缓慢,易发生血栓等血流动力学障碍。
由于自主神经功能的分布特点,高位和低位脊髓损伤表现为各自不同的自主神经功能障碍。高位脊髓
损伤导致的自主神经功能紊乱,包括交感神经张力下降或消失、迷走神经张力增强、交感神经一迷走神经张
力平衡紊乱。其具体表现:低血压,主要由于外周交感神经功能紊乱,致使外周血管扩张;心跳过缓,心脏失
交感支配而表现为副交感的相对亢进;体温过低,在颈髓损伤中易出现,可能原因为末梢血循失神经支配所
致周围血池扩张。外周血管扩张的同时伴发内脏血管广泛扩张、心反射功能受抑。单纯的非脊柱脊髓损伤
在正常情况下可能不合并血流动力学紊乱,但一旦合并脊髓特别是Ts以上的脊髓损伤时,由于心血管代偿
能力减低,可能使轻度创伤的损伤刺激对血流动力学的扰乱效应放大,导致血流动力学出现严重紊乱,这种
紊乱又可进一步加重器官组织的灌注不足,同时也会影响脆弱的已经损伤的脊髓组织的血液灌注,加重其
继发性损害,表现为所谓”多发伤相互加重效应”。脊柱脊髓损伤的这种特点使得患者对血流动力学紊乱的
应激反应敏感性下降,更易发生严重血流动力学紊乱以至危及生命。低位损伤对血流动力学影响较高位损
伤小,主要表现为膀胱功能的障碍和损伤平面以下的血管扩张,但同样可由于外周血管的扩张,脊髓损伤后
· 69。
血压的下降和组织灌注不足常较单纯出血表现更严重。
2 DCO的适应证
脊柱脊髓损伤多发伤后正确评估患者伤情及全身状况是诊疗的第一步,一部分患者在入院途中或急诊
室即需要作出采取DCO处理的决定,而部分患者则需要术中决定是采用DCO。在多发伤中,何时应该采用
DCO目前尚无统一的界定标准。血流动力学、水电解质代谢以及出凝血功能等几个方面指标常作为判断是
否行DCO的标准。血流动力学指标的参考标准:血压发生变化,收缩压降至90mmHg;出血较多,需输血在
酶原时间19秒;部分凝血酶原时间60秒。以上指标的出现预示着患者可能进入失血性休克而导致的
不可逆”死亡三角”(代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍)。故应在此阶段之前采取DCO技术以阻断恶性循
环。同时,Glasgow昏迷等级8或颅内出血、估计手术时间6h也是DCO的适应证。
3脊柱脊髓损害控制手术的实施程序
DCO在骨关节型严重多发伤的救治中应以简单、快速、稳固和干扰全身生理小为原则,其目的是为了
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